1、腹痛的诊断与鉴别诊断,莲湖区土门社区卫生服务中心 杨铂荣,主要内容,一、概述,定义：腹痛(abdominal pain)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变或全身性疾病，而表现为腹部的疼痛。,一、概述,腹痛是临床上最常见的症状之一，病因较多，涉及病种广泛，临床鉴别诊断困难，极易误诊，延误治疗。因此对腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治。,二、发生机制,,Company Logo,二、发生机制,三、病因,腹痛按起病急缓、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。急性腹痛起病急骤、病程较短、腹痛剧烈慢性腹痛起病缓慢、病程较长、腹痛轻隐,1、急性腹痛,（1）腹腔器官急性炎症： 急性胃
2、炎 急性肠炎 急性胰腺炎 急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性出血坏死性肠炎,1、急性腹痛,（2）空腔脏器阻塞或扩张： 肠梗阻 肠套叠 肠道蛔虫症 泌尿系结石,1、急性腹痛,（3）脏器扭转或破裂： 肠扭转 卵巢扭转 肝破裂 脾破裂 异位妊娠破裂,1、急性腹痛,（4）腹膜炎症： 胃肠穿孔 自发性腹膜炎,1、急性腹痛,（5）腹腔内血管阻塞： 腹主动脉瘤 门静脉血栓形成 缺血性肠病,1、急性腹痛,（6）腹壁疾病： 腹壁挫伤 脓肿 带状疱疹,1、急性腹痛,（7）胸腔疾病所致腹部牵扯痛： 心绞痛 心肌梗死 急性心包炎 肺炎、胸膜炎 肺栓塞 食管病变,1、急性腹痛,（8）全身性疾病所致腹痛： 过敏性紫癜（腹型）
3、糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 铅中毒 腹型癫痫 血卟啉病,2、慢性腹痛,（1）腹腔脏器慢性炎症： 慢性胃炎、十二指肠炎 慢性胆囊炎 慢性胰腺炎 结核性腹膜炎 炎症性肠病,2、慢性腹痛,（2）消化道运动障碍： 功能性消化不良 肠易激综合征（3）消化性溃疡：,2、慢性腹痛,（4）脏器包膜牵张： 肝淤血 肝炎 肝脓肿 肝癌,2、慢性腹痛,（5）中毒与代谢疾病： 铅中毒 尿毒症（6）肿瘤压迫及浸润：,四、诊断思路,腹痛诊断原则和要求：“一元论”原则“三定”诊断（定位、定性、定因诊断）“稳、准、快”贯穿整个诊断过程,四、诊断思路,通过“详细”的询问病史和“细致”的体格检查，以及必要的实验室检查和辅助检查，进
4、行综合全面的分析做出初步诊断。病史体格检查辅助检查综合分析 不要过分依赖复杂的检查,1、病史询问,腹痛与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因腹痛部位腹痛性质腹痛程度腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史,1、病史询问,（1）腹痛与年龄、性别、职业的关系青壮年/中老年育龄期妇女/男性职业、工种,1、病史询问,（2）起病方式和诱因注意起病急缓、距就诊时间与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒） 腹外伤剧烈活动,1、病史询问,（3）腹痛的部位（定位）： 最先出现的腹痛部位，常常是病变所在部位； 部分腹痛开始部位和病变部位不一定符合； 固定性压痛点对确定病变部位有重要意义； 某些急性腹痛有特定部位
5、的放射痛，对诊断有一定的参考价值。,1、病史询问,（3）腹痛的部位（定位）：腹痛是否伴放射痛可从放射痛部位、区域推断病变器官腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）,1、病史询问,（4）腹痛的性质（定性）： 反映了腹腔内脏器病变的性质，对腹内病变性质（炎症、梗阻、穿孔、出血、缺血）诊断极其关键。持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛等持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存,1、病史询问,（5）腹痛的程度： 个体对疼痛的敏感程度及耐受程度
6、不同而有差别，缺少客观的指标。相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔,1、病史询问,（6）腹痛的合并症状： 消化道症状恶性呕吐：注意发生的时间早晚、呕吐物性状排便：有无排便排气、性状、量、有无里急后重 伴随症状黄疸-胆道系统疾病发热-合并有感染存在贫血-可能有内出血或血液系统急症血尿或尿路刺激征-泌尿系统急症,1、病史询问,（7）既往史、月经史、个人史既往疾病和手术史对诊断有一定价值有无不规则阴道出血、准确月经史、停经史 停经伴不规则阴道出血异位妊娠破裂出血,2、体格检查,（1）一般检查 即生命体征，T、P、R、BP、神志、面容、体位等。血压的变化在
7、急腹症诊断中有重要意义。早期血压下降SAP、脏器穿孔、破裂；晚期血压下降弥漫性腹膜炎伴中毒性休克；心率紊乱、血压下降急性心肌梗死。,2、体格检查,（2）腹部检查：检查顺序,2、体格检查,视诊：应观察腹壁切口瘢痕、腹股沟嵌顿疝、肠型及肠蠕动波。腹式呼吸的减弱或消失弥漫性腹膜炎；舟状腹急性胃、十二指肠溃疡穿孔的早期表现；全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、急性内脏出血；上腹胀满急性胃扩张；肠型和蠕动波肠梗阻。,2、体格检查,听诊：主要检查肠鸣音存在、亢进或消失。肠鸣音减弱或消失腹膜炎、肠麻痹；肠鸣音活跃肠道炎症；肠鸣音高调、气过水声机械性肠梗阻；震水声幽门梗阻或急性胃扩张。,2、体格检查,触诊：压痛、反跳痛、
8、腹肌紧张的部位和程度，是检查腹部疾患的重要环节。急性胃肠穿孔压痛、反跳痛、腹肌紧张呈板状腹；局限性腹膜炎局部肌紧张；弥漫性腹膜炎全腹硬如板状；结核性腹膜炎腹壁呈柔韧感。,2、体格检查,（3）“肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。肛：肛门指检、肛镜检查殖：生殖及阴道检查量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小穿：诊断性腹腔穿刺术,2、体格检查,（4）胸部检查：心肺的体格检查切勿忘记！,3、辅助检查,辅助检查是诊断思维的重要依据首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。,3、辅助检查,血、尿、粪常规的重要性血生化、凝血功能心电图X线：胸腹平片（气腹、液气平、结石影）B超：急诊B超（腹内积液、结石、妇科疾病)CT：对实质脏器、血管病变极具诊断价值,Click to edit company slogan .,未完待续,Thank You !,
