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衡阳市第一人民医院保护性约束知情同意书科别 姓名 性别 床号 住院病历号 诊断： 一、患者相关情况1神志情况（在相应栏内打）清楚 意识模糊 躁动 昏迷 其他（具体说明） 2留置管道情况（在相应栏内打）胃管 尿管 气管插管 深静脉置管 各种监护仪器导线 其他 二、使用目的（在相应栏内打）1预防患者自行拔出与治疗相关管道；2预防患者坠床、自伤；3预防其他意外伤害;4其他（具体说明） 。三、可能存在的风险（在相应栏内打） 1约束部位局部皮肤红肿、破溃、水泡及感染；2关节脱位；3骨折；4肢体坏死;；5其他不可预知的意外情况（具体说明）四、患者及家属注意事项未经医护人员允许不可私自调整约束器具松紧程度、私自取下约束器具等。我（们）已知晓以上告知内容，并同意对患者进行身体保护性约束，对实施约束可能发生的风险充分理解，并愿意承担由此所致的风险。患者本人/家属/法定监护人： （签字） ，与患者关系： 签字时间： 年 月 日 时 分告知人签字： 签字时间： 年 月 日 时 分
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