1、大型群众性活动安全许可申请表承办单位 活动名称 申请时间 2017 年 7 月 8 日滨 州 市 公 安 局 印 制2举办大型群众性活动需审报的材料根据大型群众性活动安全管理条例第六条、十三条规定，承办者应当在活动举办日的 20 日前提出安全许可申请，并提交下列材料：一、承办者合法成立的证明以及安全责任人的身份证明（安全责任人身份证复印件、 营业执照副本复印件）。二、大型群众性活动方案及其说明，2 个或者 2 个以上承办者共同承办大型群众性活动的，还应当提交联合承办的协议。三、大型群众性活动安全工作方案。1、活动的时间、地点、人数、 规模、内容及组织方式；2、安全工作人员来源、数量和任务分配、
2、 识别标志；3、活动场所消防安全措施；4、活动场所可容纳的人员数量以及活动预计参加人数；5、治安缓冲区域的设定及其标识；6、入场人员的票证查验和安全检查措施；7、车辆停放、疏导措施；8、现场秩序维护、人 员疏导措施；9、应急救援预案。四、活动承办单位安全责任承诺书。五、大型活动场地同意使用证明及安全责任保证书。六、法律、法规和规章规定须经有关主管部门批准的活动，应当同时提交有关批准文件。七、场馆内举办各类大型活动要出具活动场馆的消防建审验收意见书。八、活动各类证件样本及拟发放数量、防伪措施。九、活动现场平面图、舞台搭建效果图。十、有临时搭建的舞台、观众席位、灯光等 设施的，要出具施工单位的资质
3、证明、安全保证书、建设、 质监部门等有关 单位的验收书等。十一、其他与活动有关的材料。备注：1、上述第一至五项为所有活动的必报材料；其他事项的审报，应根据具体的活动情况进行确定。2、所有审报表格及材料需一式两份。3活 动 基 本 情 况活动名称起止时间活 动地点/路线场 地面积/里程额定容量拟发售票数活动内容主 办 单 位 情 况名 称职 务负责人 身份证件种类和号码职 务联系人联系电话承办单位情况名 称职 务身份证件种类和号码安全责任人联系电话职 务联系人联系电话4场所管理单位情况名 称 滨州市体育馆职 务主要负责人联系电话职 务联系人联系电话内保负责人 电 话保卫人员数量 机动车停车容量现
4、场临时设施建筑物搭建情况单位名称企业类型 企业注册号主要负责人 职 务现场施工日期临时搭建物规格、结构等临时搭建物安全保证书（盖章）负责人：5保 安 员 情 况保安公司名称职 务主要负责人联系电话职 务现场带队负责人联系电话受雇保安员数量 20 备 注庆典礼仪情况庆典礼仪公司名称职 务主要负责人联系电话职 务现场负责人联系电话是否燃放焰火、冷焰火、彩烟等 是否报批是 否 有 升 空 气 球 数 量是否具备资源 充放气体类型升空气球安全保证书由我单位负责施放的该活动升空气球，保证按照国家有关安全规定的操作流程进行充气、施放等工作，气球内部充放氦气，确保安全。活动期间，升空气球一旦发生安全问题，我单位承担全部责任。（盖章）负责人： 主办单位意见同 意 报 备（盖章）负责人： 年 月 日6承办单位意见同 意 报 备（盖章）负责人： 年 月 日公安机关意见（盖章）负责人： 年 月 日
