上海长期护理保险政策108问.DOC

1、 上海市长期护理保险政策 108 问 二 一七年十二月 目 录 （服务对象部分） 一、基本情况 . 1 1.什么是长期护理保险制度？ . 1 2.哪些人可以申请享受长期护理保险待遇？ . 1 3.长期护理保险的筹资水平及缴费标准是什么？ . 1 4.申请长期护理保险待遇为什么需要经过评估？ . 2 5.什么是老年照护统一需求评估？ . 2 6.评估结果有几个等级？ . 2 7.长期护理保险的服务形式有哪些？ . 2 8.社区居家照护和养老机构照护具体有哪些服务内容？ . 3 9.社区居家照护和养老机构照护的待遇是怎样的？ . 3 10.住院医疗护理的待遇是怎样的？ . 4 二、申请受理 . 4

2、 11.到哪里申请长期护理保险待遇？需要携带哪些材料？ . 4 12.申请需要哪些手续？有什么注意事项？ . 5 13.受理 窗口能否当场告知我是否符合申请条件？ . 5 14.可以请人代办吗？代办人需要携带哪些材料？ . 5 三、需求评估 . 5 15.我已办理申请手续？何时 为我开展评估？ . 5 16. 评估具体是如何进行的？ . 6 17.由谁上门评估？我该如何配合评估？ . 6 18.评估时，家属需要在场吗？ . 6 19.评估过程涉及我的个人隐私，是保密的吗？ . 6 20.如何才能知道评估结果？如没有收到结果，该怎么办？ . 6 21.对评估结果有异议，该怎么办？ . 6 22.

3、在接到评估结果告知书后的多少时间内，可以申请复核评估？申请复核评估期间，可以开始服务吗？ . 7 23.复核评估的流程具体是怎样的？ . 7 24.对复核评估结果仍有异议，该怎么办？ . 7 25.评估结果是否终身有效？如果不是，为什么要设有效期？有效期是多久？ . 7 26.评估有效期快满了，该怎么办？ . 7 27.如果评估有效期满未申请重新评估，会怎么样？ . 8 28.我在评估有效期满前提出重新评估，评估期间，正在享受的长期护理保险待遇会停止吗？ . 8 29.我感觉我的生活自理能力变好（差）了，能要求重新评估吗？ . 8 30.评估的收费标准是多少？ . 8 31.评估费用需要个人承

4、担吗？ . 8 32.非长期护理保险参保人员申请评估的，评估费用由谁承担？ . 8 33.我是本市的离休干部，我的评估费用需要个人承担吗？ . 9 34.评估费用怎么支付？ . 9 35.对评估结果有异议、申请了复核（或终核）评估，需要承担费用吗？ . 9 36.享受住院医疗护理的服务对象如何申请评估？ . 9 四、护理服务 . 10 37.如何选择我所需要的服务并选择相应的服务机构？ . 10 38.收到评估结果后，如何享受服务？ . 10 39.服务机构没有联系我，我该怎么办？ . 10 40.服务机构已联系我、要上门为我制定服务计划，这是怎么回事？ . 10 41.服务计划具体有哪些内容

5、？ . 11 42.服务计划是否需要征询我的意见？ . 11 43.服务机构没有制定服务计划就为我提供服务，可以吗？ . 11 44.服务机构没有按计划提供服务，我该怎么办？ . 11 45.我选择的养老机构暂时无法接受我入住，是否能重新选择？ . 12 46.社区居家服 务的每周上门服务时间和频次是怎样的？ . 12 47.我最近身体状况变好（差）了、重新评估了等级，服务计划要调整吗？ . 12 48.我搬家了，原来的社区居家服务机构需要变更吗？要办什么手续？ . 12 49.接受社区居家服务的服务对象想入住养老机构（或从养老机构出院回家的服务对象想接受社区居家服务），该如何办理？ . 13

6、 50.遇到生病住院或暂时离开本市，接受的服务该怎么办？ . 13 51.我已回家（或已重新入住养 老机构），如何申请恢复服务？ . 13 52.暂停服务期间，评估有效期是否顺延？ . 14 53.服务对象到外省市、国外定居或因病去世的，如何终止服务？ . 14 五、服务费用结算 . 14 54.社区居家服务的收费标准是如何规定的？ . 14 55.社区居家服务费用的个人承担比例是多少？ . 14 56.养老机构服务的支付标准是如何规定的？ . 14 57.养老机构服务费用的个人承担比例是多少？ . 15 58.住院医疗护理的支付标准是什么？ . 15 59.我在社区居家和养老机构发生的服务费

7、用该如何结算？ . 15 60.享受社区居家和养老机构服务的服务对象，没有与服务机构进行实时结算，是否可凭发票进行零星报销？ . 15 61.住院医疗护理费用该如何结算？ . 15 62.长期护理保险个人自负部分可以用医保账户资金支付吗？ . 16 63.我是本市离休干部，我的服务费用需要个人承担吗？ . 16 64.长期护理保险居家服务现金补贴是怎么回事？ . 16 六、其他 . 17 65.原享受高龄老人医疗护理计划人员，如何享受长期护理保险待遇？ . 17 66.已接受过老年照护统一需求评估、且评估等级在二至六级，申请长 期护理保险待遇时需要重新评估吗？ . 17 67.拥有本市户籍的外

8、省市退休对象能否享受长期护理保险待遇？ . 17 68.符合长期护理保险待遇享受条件的人员、居住在外省市，可以申请享受长期护理保险待遇吗？ . 17 69.服务对象或其他人员在接受评估、护理服务过程中，存在违法违规行为，应当如何处理？ . 17 70.长期护理保险政策咨询电话是多少？ . 18 （经办管理部分） 七、受理审核 . 19 71、如何受理长期护理保险申请信息？ . 19 72、如何对长期护理保险申请进行审核？ . 19 73、对不符合长期护理保险申请条件的人员该如何处理？ . 19 八、评估管理 . 19 74.申请长期护理保险定点评估机构需要哪些条件？ . 19 75.申请长期护

9、理保险定点评估机构需要哪些材料？ . 20 76.什么是评估人员？ . 20 77.长期护理保险对评估机构的评估人员有哪些要求？ . 20 78.评估人员开展评估需要遵循哪些行为规范？ . 21 79.老年照护统一需求评估的评估工具和评估标准是？ . 21 80.本市老年照护统一需求评估工作的主管部门是哪个部门？ . 21 81.哪些部门负责对评估机构进行行业管 理？ . 21 九、服务管理 . 22 82.申请成为长期护理保险定点服务机构需具备哪些条件？ . 22 83.定点服务机构提供的长期护理保险服务形式有 哪些？ . 22 84.定点服务机构应当遵循哪些服务管理要求？ . 23 85.

10、长期护理保险对定点服务机构的服务人员有哪些要求？ . 23 86.护理人 员按什么标准开展护理服务？ . 23 87.定点服务机构暂时无法接收选择本服务机构的服务对象，应如何处理？ . 24 88.社区居家护理机构发现服务对象的居住地址不在本辖区内，如何处理？ . 24 89.定点服务机构如何办理服务对象的转入转出？ . 24 90.定点服务机构如何防范风险？ . 24 十、费用结算 . 25 91.定点评估机构开展评估的收费标准是怎样的？ . 25 92.定点服务机构提供社区居家照护和养老机构照护服务的收费标准是怎样的？ . 25 93.定点评估机构结算长护险评估费用有哪些注意事项？ . 2

11、5 94.定点评估机构申报结算长护险评估费用的时间和要求有哪些？ . 26 95.离休干部等特殊人群的长护险评估费用和护理费用如何申报？ . 26 96.定点评估机构已申报的评估费用何时拨付？ . 26 97.社区居家照护机构和养老机构如何申报长护险结算费用？ . 27 98.社区居家照护机构和养老机构申报结算长护险费用的时间和要求有哪些？ . 27 99.社区居家照护机构和养老机构已申报结算的长护险费用何时拨付？ . 28 100.住院医疗护理费用如何结算？ . 28 101.哪些护理费用不纳入长期护理保险基金支付范围？ . 28 十一、监督管理 . 29 102.长护险试点工作中负责监督管

12、理的部门有哪些？ . 29 103.经办机构及工作人员的哪些行为属于违规行为？ . 29 104.对定点评估机构、定点服务机构的监管要求有哪些？ . 29 105.哪些行为违反了护理计划制定的要求？ . 30 106.哪些行为违反了护理服务规范？ . 30 107.哪些行为属于护理结算违规？ . 30 108.定点评估机构、定点服务机构存在违法违规行为，造成长期护理保险基金损失的，该如何处理？ . 31 1 服务对象部分 一、基本情况 1.什么是长期护理保险制度？ 答：是指以社会互助共济方式筹集 资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提

13、供服务或资金保障的社会保险制度。 2.哪些人可以申请享受长期护理保险待遇？ 答：符合以下条件的人员，可以申请享受长期护理保险待遇： （ 1）年满 60 周岁及以上； （ 2）参加本市职工医保或居民医保； （ 3）参加本市职工医保的人员，还需已按照规定、办理申领基本养老金手续； （ 4）经老年照护统一需求评估，失能程度达到评估等级二至六级且在评估有效期内的参保人员。 3.长期护理保险的筹资水平及缴费标准是什么？ 答：长期护理 保险筹资水平根据本市经济社会发展和基金实际运作情况按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则合理确定。 长期护理保险的参保人员分别按照现行的本市职工医保和居民医保有关登记征

14、缴的规定，暂不实行个人缴费。 2 4.申请长期护理保险待遇为什么需要经过评估？ 答： 由于长期护理保险的对象是长期失能人员，因此需要 对其失能程度、疾病状况、照护情况等进行评估，才能确定其评估等级，实现照护服务与老年人照护需求合理匹配。 5.什么是老年照护统一需求评估？ 答：老年照护统一需求评估是指对具有照护需求且符合规定条件的老年人，按照全市统 一的评估标准，依申请对其失能程度、疾病状况、照护情况等进行评估，确定照护等级。照护等级作为申请人享受长期护理保险待遇、养老服务补贴等政策的前提和依据。 6.评估结果有几个等级？ 答： 评估等级分为：照护 1 级、照护 2 级、照护 3 级、照护4 级

15、、照护 5 级、照护 6 级，以及其他情况（未达到照护 1 级和建议至二级以上医院就诊的）。 其中，照护 1 级 以及其他情况（未达到照护 1 级和建议至二级以上医院就诊的） ，不享受长期护理保险待遇；照护 2 至 6 级的，可以享受相应的长期护理保险待遇。 7.长期护理保险的服务形式有哪些？ 答：长期护理保 险有三种护理服务形式，分别是： （ 1）社区居家照护，指护理站、社区养老服务机构等为居家的参保人员，提供上门照护或社区日间集中照护及相关医疗护理服务； （ 2）养老机构照护，指养老机构为其中住养的参保人员，3 提供基本生活照料及相关医疗护理服务； （ 3）住院医疗护理，指护理院、社区卫生

16、服务中心和部分二级及以上医疗机构，为入住在其机构内护理性床位的参保人员，提供医疗护理服务。 8.社区居家照护和养老机构照护具体有哪些服务内容？ 答：对于社区居家照护和养老机构照护，本市规定了 42 项具体服务项目，分为基本生活照料和常用临 床护理两类。基本生活照料主要包括与护理对象身体护理密切相关的项目（如头面部清洁梳理、协助进食 /水等）；常用临床护理主要包括根据医嘱由执业护士完成的项目（如鼻饲、药物喂服等）。 9.社区居家照护和养老机构照护的待遇是怎样的？ 答：社区居家照护、养老机构照护的长期护理保险待遇分别为： （ 1）社区居家照护待遇：评估等级为二至六级的参保人员，可以享受社区居家照护

17、。试点阶段，每周上门服务的时间和频次为：评估等级为二级或三级的，每周上门服务 3 次；评估等级为四级的，每周上门服务 5 次；评估等级为五级或六级的，每周上门服务 7 次；每次上门服务时间为 1 小时。 社区居家照护的收费标准为：执业护士提供照护服务的价格为 80 元 /小时；医疗照护员为 65 元 /小时；养老护理员、健康照护员等其他人员为 40 元 /小时。对参保人员在评估有效期内发生的社区居家照护的服务费用，长期护理保险基金的支付水平为90%。 4 （ 2）养老机构照护待遇：评估等级为二至六级的参保人员，可以享受养老机构照护。养老机构照护服务的长期护理保险支付标准为：评估等级二或三级的

18、20 元 /天；评估等级四级的 25 元 /天；评估等级五或六级的 30 元 /天。养老机构实际服务费用低于上述标准的，应以实 际费用为准。对参保人员在评估有效期内发生的符合规定的养老机构照护的服务费用，长期护理保险基金的支付水平为 85%。 10.住院医疗护理的待遇是怎样的？ 答 :参保人员在住院医疗护理期间发生的符合规定的费用，其待遇按照其本人所参加的本市职工医保或居民医保的相关规定执行。 二、申请受理 11.到哪里申请长期护理保险待遇？需要携带哪些材料？ 答： 长期护理保险的待遇申请实行全市通办，您可以就近通过街镇社区事务受理服务中心或分中心办理申请手续。申请时，您需要携带并提交以下材料： 1、身份证； 2、社保卡（医保卡）；3、其他相 关材料。 就近的社区事务受理中心 评估机构 提出申请 书面结果 申请人 （代办人） 上门评估