1、梅州金盘医院疝手术知情同意书患者姓名 罗金文 性别 男 年龄 4 岁 病历号 149038疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 左侧交通性睾丸鞘膜积液 ，需要在 氯胺酮 麻醉下进行 左侧交通性睾丸鞘膜积液鞘突管高位结扎术 手术。婴 幼 儿 睾 丸 鞘 膜 积 液 是 由 于 腹 鞘 膜 突 在 出 生 前 后 未 能 闭 合 而 形 成 的 一 个 鞘 膜 腔 ，它 导 致 液 体 的 积 聚 、 扩 张 而 形 成 梨 形 的 腔 囊 。 部 分 先 天 性 鞘 膜 积 液 患 者 因 鞘 膜 腔 与 腹膜 腔 有 相 通 的 管 道 而 形 成 交 通 型 的 鞘 膜 积 液 ， 表 现 为
2、 液 体 能 随 体 位 的 改 变 从 鞘 膜 腔 来回 流 动 ， 临 床 常 出 现 阴 囊 时 大 时 小 的 变 化 。长 期 的 慢 性 鞘 膜 积 液 因 张 力 大 而 对 睾 丸 的 血 供 和 温 度 调 节 产 生 不 利 的 影 响 ， 严重 的 可 能 引 起 睾 丸 萎 缩 ， 如 果 积 液 严 重 ， 影 响 双 侧 睾 丸 ， 很 可 能 影 响 孩 子 将 来 的 生 育能 力 。 对 于 小 儿 鞘 膜 积 液 ， 应 该 早 一 点 采 用 保 守 （ 非 手 术 ） 疗 法 ， 进 行 彻 底 的 治 疗 。采 用 我 们 独 创 的 中 药 “熏 洗
3、 热 敷 “疗 法 治 疗 。 疗 效 神 奇 ， 安 全 ， 无 痛 ， 无 毒 副 作 用 。是 婴 幼 儿 鞘 膜 积 液 治 疗 的 最 佳 首 选 疗 法鞘膜积液一般要通过手术治疗，而鞘膜积液术后可能会有一系列并发症如：(1)在鞘膜翻转手术中，若感染发生在鞘膜之内层，术后很难处理；曾常会出现多次切开排脓，造成严重感染者，创面数月难以愈合。鞘膜翻转术还有两个并发症：其一是术后精索内血管受翻转鞘膜切口处的压迫引起睾丸明显萎缩，约占 6%;其二是术后睾丸体积由于肥厚鞘膜未被切除，而被包裹在精索周围，人为地造成精索过度胖大，甚至血流障碍，阴囊长期肿大或坠痛。(2)鞘膜完全切除术中，由于此处血
4、管极其丰富，术中不易逐一结扎，术后发生血肿者约为 15%左右。手术潜在风险和对策医生告知我疝手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1) 麻醉意外、心脑血管意外；2) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；3) 术中损伤肠管、膀胱；4) 术中损伤重要神经；5) 术中损伤精索，致睾丸萎缩，
5、丧失性功能、生育功能；6) 术后阴囊血肿、水肿；7) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；8) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；9) 切口感染严重者需取出疝修补网片；10) 复发；11) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；12) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；13) 术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻木、肢体供血障碍；14) 其它目前无法预计的风险和并发症。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或
6、心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
