1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* 1PCI患者术后抗凝治疗应重视的问题北华大学附属医院心脏中心刘同库PCI术后患者抗凝治疗应重视的问题一、 PCI术后患者抗凝治疗观念的变迁二、 PCI术后患者不需要抗凝治疗的情况三、 PCI术后患者需要抗凝治疗的情况四、 PCI术后患者抗凝治疗，常用药物五、 PCI术后应用 UFH抗凝时应用注意的问题六、 PCI术后抗凝，应重视基因型对药物作用的影响七、重视低分子肝素的抗凝作用八、直接凝血酶抑制剂应用于 PCI九、口服抗血小板、抗凝药物的未来新星十、未来 PCI围术期优化抗凝的首选药物小结一、 PCI术后患者抗凝治疗观念的变迁1979年 G
2、ruentzig首次 PTCA， 30多年来， CHD介入取得重大进步：从 PTCABMSDES 的进步，靶血管狭窄率下降：由 PTCA时代的 50%BMS时代的 20%DES时代 1-5%。支架内再狭窄率显著下降，解决了靶血管治疗后担心的问题。但支架内血栓形成 -成为更具威胁的主要问题。PCI后血栓的发生率80年代 : 早在 BMS时代早期（ 80年代末）支架后急性或亚急性 ST发生率： 16（ Sigwart et al）24%,（ Surruys et al）90年代 ： 2019年阿司匹林 +抵克力得ST率降至 2-5左右。北华大学附属医院心脏中心统计为北华大学附属医院心脏中心统计为
3、0.3%。这归功于围手术期充分抗凝和抗血小板治疗的作用这归功于围手术期充分抗凝和抗血小板治疗的作用阿司匹林阿司匹林 +氯比格雷氯比格雷 阿司匹林阿司匹林 +氯比格雷氯比格雷 + b/ a + 围手术期抗凝治疗围手术期抗凝治疗 ，ST发生率 0.5%目前PCI后远期血栓的发生率为 0.2-1.2%新近 Stone等荟萃分析了 RAVEL、 SIRIUS、 C-SIRIUS和 E-SIRIUS（共 1748例）及 TAXUS - 、（共 3513例）结果： 4年支架血栓总发生率CYPHER组 BMS组 P TAXUS组 BMS组 P1.2 0.6 0.20 1.3 0.9， 0.3014年血栓发生
4、率，CYPHER组 ST显著高于 BMS对照组TAXUS组 ST也显著高于 BMS对照组ST非糖尿病组 0.71% vs. 糖尿病组 1.42%, P =0.0004。CYPHER组 BMS组 P0.6% 0.0% 0.025TAXUS组 BMS组 P0.7% 0.2% 0.028PCI后支架内血栓 灾难性事件E-CYPHER注册登记研究， 190例 ST如下表ARRIVE和 E-CYPHER注册研究的联合分析随访 1年结果由此可见，尽管 DES支架内血栓发生率较低，但是其后果却是灾难性的。到目前为止，支架内血栓是 PCI后主要的死因。ST（ n） AMI 死亡190 86例 45.3%76例
5、40%样 本量 ZJ-ST（ n）死亡 AMI16022 177（ 1.1%）73（ 32%）78（ 37%）支架内血栓形成的相关因素1、 病人个体情况：（ 1） 内源性血小板活性增加（可能原因有氯吡格雷抵抗、 ASA抵抗或者全身炎症激活状态下导致的血小板功能亢进等 ）（ 2） 各种因素导致的高凝状态（高脂血症、应激反应炎症激活、肾病综合征等）（ 3） 糖尿病患者； （ 4） 心衰（ EF70岁40455055606570758080009000100001100012000130001400015000160006000700075008000900010000105001100012000
6、12000135001500016500180001950021000225002400090年代： PTCA, Stent, PTCR UFH用量，术后 24h连续抗凝二、 PCI术后不需要抗凝的情况PCI术后抗凝的中国专家共识 （急性 ST段抬高心肌梗死 PCI的专家共识） ：“对于行非复杂的 PCI，术后不应常规应用肝素 ”简单病变、无合并症的成功 PCI（包括单纯 PTCA和支架植入）术后不常规应用静脉肝素抗凝治疗2019年 3月 28日，美国心脏病学会（ ACC） /美国心脏学会（AHA）更新 2019版不稳定性心绞痛（ UA）和非 ST段 抬高心肌梗死 (NSTEMI)诊疗指南 发
7、表于美国心脏病学会杂志（ J Am Coll Cardiol， 2019），也是同样的意见。简单病变定义 ：血管直径 2.5mm,病变长度 15mm,病变部位血管段较直，稳定性病变。无合并症的成功 PCI：无全身性疾病（糖尿病、自身免疫病、感染、结蒂组织病）、无心、脑、肾功能障碍， PCI血管 TIMI3级，无夹层， 支架：血管 =1.1:1.三、 PCI后需要抗凝的情况1、 急诊 PCI： ACS（ STEMI、 NSTMI）2、 有合并症的 PCI: 合并全身性疾病（糖尿病、自身免疫病、感染、结 蒂组织病）、心、脑、肾功能障碍、恶性肿瘤等。3、 复杂病变 PCI： 血栓性病变、夹层病变、支架节段内狭窄和扩张并存病变（串珠样病变）。4、 病变斑块不稳定： 不稳定性斑块病变，5、 植入直径小的支架 、长支架、多支架、重叠支架6、 应用复杂技术 ： Crush stenting， Culotte stenting,等复杂技术的 PCI7、 应用 “消斑 ”技术8、 CTO病变 开通后植入支架9、 弥漫性病变、扭 曲型病变10、 重要部位病变 ： LM病变、前三叉病变11、 闭塞时可能危及 生命的病变：残存单一供血的血管 PCI12、 其它
