1、急性呼吸窘迫综合征 ( ARDS ) 诊治的进展和争论1994年美欧 ARDS专题讨论会(AECC)提出将 “成人 ”呼吸窘迫综合征改称为 “急性 ”(acute而不是 adult)呼吸窘迫综合征，并推荐新的 ARDS和急性肺损伤的诊断标准 。ARDS的定义和诊断标准表表 急性肺损伤急性肺损伤 (ALI)和和 ARDS的诊断标准的诊断标准发 病氧 合 胸部 X线摄 片肺 动 脉楔 压ALI标 准急性开始PaO2/FiO2300mmHg (不管 PEEP水平） 正位胸片可见 两肺肺浸润 测 定 时 ， 18mmHg或无左房高 压 的 临 床迹象ARDS标 准急性开始PaO2/FiO2200mmH
2、g (不管 PEEP水平) 正位胸片可见 两肺肺浸润 测 定 时 ， 18mmHg或无左房高 压 的 临 床迹象vARDS可发生于任何年龄组，而不限于成人；v 以低氧血症的严重程度作为区别 ALI和 ARDS的唯一标准，而不把机械通气列入诊断指标；v 不把 PEEP和顺应性作为诊断条件；v 简化诊断指标，加强临床可操作性；v 仍将 ALI和 ARDS共同列入诊断标准，将重度 ALI定为 ARDS。新诊断标准与过去不同之处新诊断标准与过去不同之处争论 放射影像学改变ARDS的的 基本病理基本病理 改变是高渗型非心源性肺改变是高渗型非心源性肺水肿，因此肺的影像学改变，无论是胸片，还是水肿，因此肺的
3、影像学改变，无论是胸片，还是 CT、 核磁、核磁、 PET都应符合这种肺水肿的改变。都应符合这种肺水肿的改变。然而现诊断标准对影像学的规定过于简单，然而现诊断标准对影像学的规定过于简单，加上床旁胸片质量受限，一些加上床旁胸片质量受限，一些 ICU医生又缺乏看胸片医生又缺乏看胸片的专业训练和从影像学上将的专业训练和从影像学上将 ARDS与其他疾病鉴别的与其他疾病鉴别的能力，导致不准确诊断。能力，导致不准确诊断。 有一研究，将随机选择的 28例（ PaO2/FiO2 300， 已气管插管的 )患者的胸片，分别送给 21位有经验的专家，要求他们来判断是否符合 ALI/ARDS的双侧肺浸润的诊断标准。
4、结果专家们的判断，符合诊断标准的只有36%71% 。如果由 2位放射诊断学专家来诊断，符合率最好，而由麻醉科专家 或 ICU医师来诊断时，符合率不佳。 争论 氧合指标AECC推荐 的 ARDS诊断标准中，以氧合指数 （ PaO2/FiO2） 300或 200mmHg作为氧合指标，而不管是否应用机械通气。但实际上氧合指数受机械通气模式和策略，尤其是加用 PEEP和肺复张操作所影响， 因此有可能发生这样的情况，初始时符合诊断ARDS/ALI标准，而加 用 PEEP后就不符合了。例如有 1例患者，经过肺复张以后，PaO2/FiO2从 100升至 270， 是否患者的诊断要将ARDS改为 ALI？故有
5、人主张，应该统一规定测定PaO2/FiO2时的条件（如机械通气参数），以减少诊断标准的变异性。 争论 心源性肺水肿的排除AECC标准要求肺动脉楔压 18mmHg或没有左房高压的临床迹象，最近有研究显示，有一些符合 ARDS临床诊断标准的患者，其肺动脉楔压 18mmHg。有一些研究报道， X线胸片和 PaO2/FiO2符合 ARDS诊断标准的患者中，有 11% 初始时因肺动脉楔压18mmHg而排除 了 ARDS。 但在病程过程中， 因 X线胸片和氧合指数持续符合诊断标准，而肺动脉楔压转为正常又重新诊断。此外， ARDS患者常需加用较高的 PEEP，也可导致肺动脉楔压测定呈假性增高。 其他争议 对 “急性 ”没有什么时间规定，很显然 ARDS应与间质性肺疾病相鉴别 ,后者的发生常历时数周至数月。 Seattle对 695例危重病的调查发现， Sepsis和创伤患者在 24小时内发生 ARDS的分别为 54% 和 29% ；在危险因素诊断的 5天内， 90% 以上患者发生 ARDS，到 7天时，所有患者均发生 ARDS。
