1、肺栓塞诊断的进展 l 北京安贞医院老年心内科l 张维君 主任医师 肺栓塞（ PE） 的临床症状 l 典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）仅占所有肺栓塞患者的 1/3 l 常见症状顺序依次为：呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥等 特别强调 l “不能解释 ”的呼吸困难：仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。l 胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。l 晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。
2、一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥，个别病例甚至误诊为癫痫。如果能排除其它因素引起的晕厥，因该警惕是否存在肺栓塞。l 咯血肺栓塞临床体征l 低热，紫绀，呼吸次数增加，窦性心动过速， P2 亢进，胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，三尖瓣返流性杂音，胸膜摩擦音等。 心电图 l 既往认为仅有部分 PE患者心电图异常，但目前则认为，几乎所有有症状的急性 PE患者，心电图都会有不同程度的改变，因此心电图对肺栓塞的诊断具有比较重要的价值。l 肺栓塞最为常见的心电图表现为 SI加深，Q 出现及 T 倒置，胸前导联 V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞。 既往无慢性肺病疾患病史
3、的患者，还有一些心电图异常也应警惕肺栓塞的可能l avL导联 S波 1.5mm；l 胸前导联过渡区左移至 V5导联l 肢体导联 QRS波群低电压（ 5mm） 等。还要留心观察一些心电图不典型或轻微的改变l TV1-2倒置， SV1 （ 或 V3R-V5R） 粗钝挫折，也可能提示 PE。l 这些异常的心电图尤其注意与冠心病不稳定性心绞痛，急性及陈旧性心肌梗塞鉴别。l 年龄较大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同时心电图一些导联出现 T波改变，易首先考虑为 “冠心病、心绞痛 ”，但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困难，血气分析及放射性核素肺扫描常常能有助于诊断。l 由于 PE心电图表现呈一过性，因此应该动
4、态观察心电图变化。l 心电图不仅具有诊断价值，而且也对溶栓效果具有一定的提示作用，溶栓成功急性 PE患者，溶栓后即刻心电图 T波发生普遍倒置或在原有 T波改变基础上进一步加重。溶栓二聚体（ D-Dimer,D-D） l D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体内血栓存在，正常参考值为 500g/L。l D-D诊断 PE敏感性高，特异性低，不能区分PE、 深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等也能导致 D-Dimer升高。但可作为临床初步筛查试验。 D-D阴性基本可排除 PE。l ELISA法测定 D-Dimer不仅有诊断价值，而且可以作为临床上观察疗效的一个指标， D-D下降提示临床治疗有效。 D-dimer测定方法l 目前检测 D-D方法有半定量乳胶凝集法，一般可作为定性半定量观察，国内多数医院采用乳胶凝集法。l 酶联免疫吸附法（ ELISA ）， 包括经典及快速 ELISA 法，一般用于精确测定 D-Dimer。Boneu6认为 ELISA法敏感性、特异性均优于乳胶凝集法，欧洲急性肺栓塞诊断和治疗指南也指出传统乳胶及全量乳胶凝集法敏感性低，不能用来除外肺栓塞。
