1、前言 50年代，由我国护理前辈黎秀芳老师经过临床实践总结出的 “三查七对 ”制度和程序在全国推广沿用至今， 60年来一直是我国护理工作的主要制度。这一制度的实行，很大程度上减少了护理差错的发生，保证了护理质量。 护理质量真的保证了 ? 我们护士在临床工作中真的落实了吗？如果真的落实了又怎么会发生那么多的差错事故呢？大家知道临床上发错药、输错液体、换错液体的现象时有发生，研究表明，有近一半的护理差错是没有严格执行这一查对制度造成的。什么是三查七对？ 三查 ：摆药后查，服药、注射、处置前查，注射处置后查。 七对 ：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。三查七对全面吗？ 药液的质量 有效期 滴速
2、 腕带护理差错案例 某护士将 1床的口服药发给 2床 实习生错把雾化吸入药当作静脉给药，用到患者身上。 将过期药品用到患者身上，还是家属发现，造成护患纠纷 医生已经停止长嘱，但是电脑上没停止，造成患者多用 2天甚至几天，护士查对不出。护理差错案例 抽血标本时，试管选择有误，造成患者重新抽血，有时遭到投诉 晚夜间巡视不够，患者离院或跌倒，护士不知道 错把 氯化钾 当做氯化钠使用 手术接错病人，或者手术部位弄错 使用胰岛素种类错误 漏执行医嘱等护理差错图片举例 去年 9月海南某三甲医院护士打错液体香港实习医生打错针 将两种药物打入脊髓 21岁美少女致死为什么会发生差错呢？ 护士质素因素：1、工作时注意力不集中 ：往往因工作环境的改变、压力的增加、学业、家庭的影响，女性生理变化、季节因素，不能很好的调节自己的情绪导致工作时注意力分散。 护士质素因素2、过于自信和相信她人（尤其是高年资的护士），在一些基础的常规操作中，对于中等年资或高年资的护士来说是驾轻就熟的，她们往往坚信自己绝不会出错。因为以前住院患者及家属自我保护意识淡漠，造成高年资护士养成不良习惯，同时没有做好传、帮、带
