美国甲状腺诊断.doc

1、美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南全网发布：2012-09-19 22:49 发表者：饶国辉 (访问人次：13268)在临床工作和网络咨询中，经常遇到患者问，甲状腺结节是良性还是恶性的？甲状腺结节要手术吗？甲状腺癌手术方式，要甲状腺全切除术还是保留部分甲状腺？手术后还要 131碘治疗吗？对这些问题，国内医师也认识不一，没有明确的指引。2006 年,美国甲状腺学会(ATA)指定工作组,重新斟酌了当前这两种疾病的临床诊疗策略,并按循证医学原则，制定了新的关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊疗指南。这个最新指南对我国甲状腺医学实践可以提供指导和借鉴，毕竟美国是头号发达国家，医学进步，领先我国。一、

2、甲状腺结节发现患者有甲状腺结节后, 应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查。超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开, 骨髓移植、接受头颈部或全身放射线照射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性; 声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等也提示结节可能为恶性。通常, 仅需对直径 1 cm 的结节进行评估, 因为这些结节可能恶变。当超声检查结果可疑, 或患者有头颈部放射线照射史, 或有甲状腺癌阳性家族史时, 也应对直径 1 cm 的应检查血清促甲状腺激素( TSH) 水平。如 TSH 低下, 则应行放射线核素甲状腺扫描,以确定结节为功能性

3、结节、等功能结节( “温结节”) 或无功能结节。功能性结节极少为恶性,因此无需对这类结节做细胞学评估。如血清 TSH 未被抑制, 应行诊断性甲状腺超声检查,有助于明确: 是否确实存在与可触及病变相吻合的结节, 结节的囊性部分是否 50% , 结节是否位于甲状腺后侧等问题。后两种情况会降低细针抽吸活检( FNA) 的精确度。即使 TSH 升高, 也建议行 FNA, 因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似。血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高, 这项指标对甲状腺癌既不敏感, 也不特异。血清降钙素是一项有意义的指标, 常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺

4、髓样癌, 在未经刺激的情况下, 血清降钙素 100 pg/ml, 则提示可能存在甲状腺髓样癌。细针抽吸活检( FNA)是评估甲状腺结节最精确且效价比较高的方法。传统上, FNA 活检结果可分为: 无法确诊、恶性、不确定(或可疑新生物) 和良性。无法确诊是指活检结果不符合现有特定诊断标准, 此时需在超声引导下再行活组织检查。反复活组织检查始终无法根据细胞学检查结果确诊的囊性结节很可能在手术时被确诊为恶性。甲状腺多发性结节的恶性危险性与孤立结节相同。应行超声检查确定多发性结节的形态, 如仅对“优势”结节或最大结节做针吸活组织检查, 则可能漏诊甲状腺癌。如超声显示固体结节有微钙化、低回声或结节间有丰

5、富的血供, 则提示该结节可能为恶性。对被诊断为良性甲状腺结节患者需进行随访,因为 FNA 的假阴性率可达 5%。良性结节的直径会越来越小,而恶性结节则会增大, 增大的速度可能很慢。结节生长本身不是恶性病变的指征, 但这是再行活组织检查的适应证。2、分化型甲状腺癌的初期治疗21 分化型甲状腺癌的根本治疗目的 ( 1) 切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累颈部淋巴结; ( 2)降低与治疗和疾病相关的致残率; (3) 对肿瘤进行精确分期;(4) 便于在术后择期行 131碘治疗; (5) 便于医师在术后长期精确监控疾病的复发情况; ( 6) 有利于将肿瘤的复发和转移危险性控制在最低。22

6、 经标准病理学检查可知, 有 20% 50%的分化型甲状腺癌(特别是乳头状癌) 患者颈部淋巴结受累。术后超声检查 20%31%的患者颈部可检出可疑淋巴结, 手术方案也会随之而改变。对肿瘤进行精确分期对判断预后和指导治疗均至关重要, 然而与其他肿瘤不同, 存在转移灶并不意味着不能切除分化型甲状腺癌的原发灶。转移灶对 131碘治疗敏感, 因此, 即便存在转移灶, 也应在初期治疗时切除甲状腺原发肿瘤灶及其可能被累及的组织。甲状腺癌的手术选择包括：甲状腺叶切除术、近全甲状腺切除术(切除大部分可见的甲状腺组织, 仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌周围的组织) 和甲状腺全切术(切除所有可见的甲状腺组织)

7、。保留病变侧后部甲状腺组织( 1 g)的次全切除术不适于治疗甲状腺癌。如存在下列情况, 建议行甲状腺近全或全切除术: ( 1)肿瘤直径 1 cm; (2) 肿瘤对侧存在甲状腺结节; ( 3) 有局部或远端转移; (4) 患者有头颈部放疗史; ( 5) 患者一级亲属有分化型甲状腺癌病史。年龄较大( 45 岁) 的患者复发率较高, 建议采用上述术式。因无法确诊而切除甲状腺叶或行非诊断性活检后被确诊为恶性病变时, 应行甲状腺全切术。对甲状腺多发癌患者应行甲状腺全切术, 以确保彻底切除病灶,并为 131 I 放疗做好准备。甲状腺癌的术后分期可用于: ( 1) 确定分化型甲状腺癌患者的预后; (2) 指

8、导术后辅助治疗, 包括 131碘治疗和 TSH 抑制治疗, 以减少患者的复发率和病死率; ( 3) 确定随访的时间和频率, 对高危患者进行更密集的随访。美国癌症联合委员会(AJCC) /国际抗癌联合会(U ICC)对甲状腺 TNM 分期进行分类(见表 1) 。表 1 分化型甲状腺癌的 TNM 分期系统定 义T1 肿瘤直径2 cmT2 原发肿瘤直径为 24 cmT3 原发肿瘤直径 4 cm, 肿瘤局限在甲状腺内或有少量延伸至甲状腺外T4a 肿瘤蔓延至甲状腺包膜以外, 并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜、包裹颈动脉或纵隔血管TX 原发肿瘤大小未知, 但未延伸至甲状腺

9、外N0 无淋巴结转移N1a 肿瘤转移至区气管前、气管旁和喉前(Delphian) 淋巴结N1b 肿瘤转移至单侧、双侧、对侧颈部或上纵隔淋巴结NX 术中未评估淋巴结M0 无远处转移灶M1 有远处转移灶MX 未评估远处转移灶分期 患者年龄 2 ng/ml, 则应行颈部及胸部成像检查, 如颈部超声和胸部薄层(57 mm) 螺旋 CT, 查找肿瘤转移灶。尽管静脉注射碘剂有助于分辨肿瘤的转移灶, 但如果计划在检查后数月内实施放射性碘治疗, 则应避免用碘进行加强扫描。如果扫描结果呈阴性, 则手术治疗可能使疾病治愈, 但术后也应考虑行经验性 131碘治疗(100200 mCi) 。针对晚期碘抵抗的分化型甲状

10、腺癌患者进行化疗的研究很少。适量的多柔比星(每 3 周使用6075 mg/m 2 ) 对 40%以上的患者有效(多数为部分有效或可稳定病情) , 但其作用的持续时间不确定。中山大学附属第一医院核医学科 饶国辉2010 年 3 月 24 日星期三甲状腺结节细针穿刺细胞学检查评估全网发布：2011-11-09 16:38 发表者：张彬 (访问人次：2073)摘要 目的 探讨甲状腺细针穿刺细胞学（fine-needle aspiration，FNA）检查的临床价值。方法 回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院 2005 年 10 月至 2011 年 1 月行甲状腺细针穿刺 474 例连续病例。B 超引导下

11、穿刺 218 例（46.0%），触诊穿刺 256 例（54.0%）。细胞学诊断结果分为六级：无法诊断、良性、不典型细胞、滤泡样肿瘤、可疑恶性及恶性。将其中 157 例手术患者术前细胞学诊断结果与术后组织病理学诊断结果进行比较。结果 157 例手术治疗患者的甲状腺 FNA 各级结果中，恶性比例分别为：无法诊断 2/7、良性 16.7%（9/54）、不典型细胞 3/9、滤泡样肿瘤 1/3、可疑恶性 83.3%（35/42）、恶性 97.6%（41/42）。甲状腺细针穿刺鉴别甲状腺结节良恶性的敏感度为85.4%，特异度为 86.9%。阳性预测值 90.5%。结论 甲状腺细针穿刺细胞学诊断能够对甲状腺

12、疾病提供较为准确的术前诊断。甲状腺结节细针穿刺细胞学检查（fine-needle aspiration，FNA）是术前评价甲状腺结节性质最准确及性价比最高的诊断方法，在国外所有指南中均列为常规 1。但国内由于医生观念陈旧、细胞病理学诊断的水平限制以及患者对于甲状腺结节过度担忧等原因，FNA 开展很少，甲状腺结节诊断不清，从而导致过度治疗现象严重。现将中国医学科学院肿瘤医院头颈外科初步应用的经验报道如下，希望引起同行重视。资料与方法一、临床资料回顾性分析我院自 2005 年 10 月至 2011 年 1 月行甲状腺细针穿刺 474 例连续患者的临床及病理资料。其中男 109 例，女 365 例，

13、男女=13.4；年龄 983 岁，中位年龄 49.0 岁。穿刺方式：触诊下甲状腺穿刺 256 例（54.0%），超声引导下穿刺 218 例（46.0%）。二、设备超声引导下 FNA 使用日本 Aloka 全数字化纯净声束成像平台的彩色多普勒超声诊断仪-prosound 10，高频探头型号为 UST-5412（413 MHz 34 mm）。注射器及针头采用美国 BD 公司一次性使用塑料无菌 5 ml 注射器及 22G 针头（0.7 mm38 mm）。液基细胞学检查细胞固定液为 ThinPrepCytoLyt溶液，细胞收集管采用美国 Midsci 公司专用收集离心管。玻璃载玻片及 95%酒精溶液则

14、用于常规细胞涂片。其他用品还包括无菌换药包、无菌橡胶手套、1%利多卡因等。三、穿刺方法1.触诊穿刺方法：适用于可以明确触及或直径大于 1.5 cm 的实性结节或实性成分大于 50%的囊实性结节 1。穿刺过程如下：患者取仰卧体位肩下垫枕，头偏健侧。局部 0.5%碘伏消毒，不做局麻。穿刺者左手固定结节，右手持针迅速经皮肤穿刺入结节。甲状腺无明显肿大时，穿刺针与皮肤角度约45；明显肿大时可将进针角度放大。进针深度凭术者手感，针尖穿刺至肿物中心部位，助手辅助拉回针栓，造成 34 ml 左右负压。穿刺者将穿刺针于结节内反复抽吸 510 次后，拔出穿刺针。穿刺处贴无菌辅料，并嘱患者按压 10 min。操作

15、者将注射器内穿刺物直接推至载玻片、推膜、涂片、95%酒精迅速固定后行苏木素与伊红（HE）染色。2.超声引导穿刺方法（图 1）：适应证如下 1 ：结节不可触及或直径小于 1 cm；囊实性结节，囊性成分50%；结节位于甲状腺背面；首次穿刺结果为无法诊断，需再次穿刺。体位同触诊穿刺，首先超声探查甲状腺，明确待穿刺的结节，以及结节的位置与深度。局部 0.5%碘伏消毒，戴无菌手套，1%利多卡因局部麻醉。穿刺者左手持消毒后的超声探头，定位穿刺的结节。右手持针迅速经皮肤穿刺。进针角度与触诊穿刺相同。超声引导下将穿刺针刺入结节中心部位。余过程同触诊穿刺。穿刺成功后，将注射器内穿刺物直接洗入装有约 2530 m

16、l 的 CytoLyt溶液（美国 Cytyc 公司）的小瓶中。小瓶放入振荡器震荡 15 min，600 r/min 离心 10 min（离心半径 16cm）。弃上清，将沉淀物转入含 20 ml PreservCyt 液的小瓶内保存 15 min。Thinprep2000制片，95%酒精固定，常规HE 染色，二甲苯透明树胶封片 2。3.穿刺结果判定：依据巴氏细胞病理学学会关于甲状腺细针穿刺诊断策略 3，将细胞学结果分为六个等级，分别为：无法诊断、良性、不典型细胞、滤泡样肿瘤、可疑恶性及恶性。判定 FNA 结果的金标准为术后常规组织病理学诊断结果，并将 FNA 结果与组织病理学结果进行比较。4.统

17、计学处理：采用 SPSS13.0 软件包进行统计学处理。采用多变量 Logistic 回归-偏最大似然估计前进法分析对诊断恶性结节有显著影响的变量（ P0.05）。结 果474 例病例中，无法诊断病例占 13.1%（62/474），良性占 50.8%（241/474），不典型细胞占7.2%（34/474），滤泡样肿瘤占 1.5%（7/474），可疑恶性占 10.5%（50/474），恶性占16.9%（80/474）。接受手术治疗病例共 157 例，其中经超声引导穿刺 58 例，触诊穿刺 99 例。前者中无法诊断 6 例（10.3%），后者无法诊断 1 例（1.0%）超声引导下甲状腺 FNA 诊

18、断试验的敏感度和特异度分别为87.5%和 85.0%；触诊下甲状腺 FNA 敏感度和特异度分别为 84.2%和 87.8%，分层卡方检验二者差异无统计学意义（ P=0.975）。157 例甲状腺 FNA 细胞学和组织病理学的结果比较见表 1。术前超声检查对于判断甲状腺结节良恶性敏感度和特异度分别为 76.9%和 77.3%，而甲状腺 FNA 判断甲状腺结节良恶性敏感度和特异度分别为85.4%和 86.9%，诊断符合率为 86.0%，阳性预测值为 90.5%，阴性预测值为 80.3%（表 2）。甲状腺FNA 检查漏诊病例共 13 例，分别为微小乳头状癌 5 例（肿瘤直径均0.5 cm）、乳头状癌

19、 4 例、淋巴瘤 2 例、滤泡样癌和转移性癌各 1 例。误诊病例共 8 例，分别为结节性甲状腺肿 6 例，腺瘤 1 例，朗格汉斯细胞组织增生症 1 例。表 1 甲状腺结节细胞学和 术后常规组织病理诊断结果比较（例）-细胞学诊断 例数 组织病理类型 结节性甲状腺肿 腺瘤 甲状腺炎 a 乳头状癌 滤泡样癌 髓样癌 淋巴瘤未分化癌 其他无法断 7 5 0 0 2 0 0 0 0 0性 54 37 1 5 7 0 0 2 0 2b不典型胞 9 3 1 2 2 0 0 0 0 1c滤泡样瘤 3 1 1 0 0 1 0 0 0 0可疑性 42 6 1 0 29 0 1 4 1 0性 42 0 0 0 31

20、 1 4 1 4 1d 合计 157 51 4 7 72 2 5 7 5 4 注： a甲状腺炎包括亚急性肉芽肿性炎 3 例、慢性淋巴细胞性甲状腺炎 2 例及桥本氏甲状腺炎 2 例；b嗜酸细胞腺瘤 1 例及丛状神经鞘瘤 1 例； c转移性癌 1 例； d朗格汉斯细胞组织增生症 1 例表 2 术前超声及 FNA 诊断性试验四格表（例）病理定性 彩超定性恶性 良性 总计 阳性 70 15 85阴性 21 51 72总计 91 66 157-FNA 定性 病理结果 合计恶性 良性 阳性 76 8 84阴性 13 53 66 合计 89 61 150 注：FNA 阳性包括可疑恶性、恶性；阴性包括良性、不

21、典型细胞及滤泡样肿瘤；不包括 7 例无法诊断病例157 例术后病理共 91 例恶性患者，占术前甲状腺 FNA 不同诊断级别的比例分别为：无法诊断 2/7，良性 16.7%（9/54），不典型细胞 3/9，滤泡样肿瘤 1/3，可疑恶性 83.3%（35/42）、恶性97.6%（41/42）。单因素分析对单因素分析对诊断甲状腺恶性结节有影响的变量包括：年龄、性别、穿刺结果、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）水平、结节大小、血流、钙化性质、囊实性以及结节的边界，其中性别、FNA 结果、血流、钙化性质、囊实性以及结节边界对诊断甲状腺恶性结节有影响（ P 值均1cm 和结节直径70 岁有一个可触及的甲状腺结节；接受过头颈部或全身放射线照射史（肿瘤放疗或为接受骨髓移植）；一级亲属患有甲状腺癌；结节生长快速；声音嘶哑；声带麻痹；结节同侧颈部淋巴结肿大、固定。需要接受进一步评估与处理。