美国神经病学会儿童偏头痛治疗指南.doc

1、1美国神经病学会儿童偏头痛治疗指南偏头痛是儿童常见病，直至青春期其发病率随年龄增长而增加，从 37 岁的 3%，增加到 711岁的 4%11%，1115 岁发病率达到 8%23% 。男孩平均发病年龄为 7.2 岁，女孩为 10.9 岁。儿童复发性头痛的评估应从病史和家族史的全面采集开始，而后进行生命体征的彻底检查，特别是血压和全面的神经系统检查，包括眼底检查。儿童原发性头痛的诊断主要依据国际头痛学会(IHS)发布的临床诊断标准(1988)。2004 年 IHS 发表了修改的头痛病国际分类(ICHD)，分为原发性( 包括有/ 无先兆的偏头痛)和继发性头痛病，儿童无先兆的偏头痛诊断标准见表 1。对

2、于低龄儿童，1988 年 IHS 标准的局限性较大，而第 2 版 ICHD 标准结合了更多与发育相关的条件。儿童偏头痛的统一诊断标准对临床治疗和研究非常关键。表 1 2004 年 IHS 头痛病国际分类：儿童无先兆的偏头痛诊断标准儿童无先兆的偏头痛诊断标准A.符合 B-D 特点的发作5 次B.头痛发作持续 172 小时C.头痛具有以下 4 种特点中的至少 2 种1双侧或单侧（额部/颞部）疼痛2搏动性痛3中至重度程度4日常活动后加重D.至少有 1 种下列伴随症状1恶心和（或）呕吐2畏光和恐声（可从其行为推测）儿童和青少年偏头痛应进行适当的个性化治疗，当头痛引起不同程度的病残时，应考虑选择适当的药

3、物和非药物治疗，但并不是所有患儿均须采用药物治疗。儿童偏头痛的治疗较为困难。由于低龄儿童难以准确地表述他们的症状，因此准确的诊断、病情严重程度的评估和伴随症状的识别都是复杂的。此外，儿童的其他感染、过敏或胃肠道疾病均可引起与偏头痛类似的症状。因此，如果有类似甚或引起偏头痛的其他疾病存在时，使用针对儿童偏头痛治疗的特异性药物的疗效就会非常有限。同样重要的是，对成人有效的急性期或预防用药，因其在儿童和青少年中的安全性和有效性研究尚未进行，在这一人群难以使用。本治疗指南主要涉及儿童和青少年偏头痛的药物治疗，非药物和行为治疗不作论述。美国神经病学会(AAN) 、儿童神经病学会和美国头痛学会这 3 个组

4、织参与了本治疗指南的制订。2治疗的一般原则儿童和青少年偏头痛的一般治疗原则和基本目标与成人 AAN 治疗指南类似，治疗目的在于：减少头痛的发作频率、持续时间和致残率，减轻发作时的严重程度；减少对耐受性差、无效或不必要的强效药物治疗的依赖性；改善生活质量；避免急性头痛治疗药物的滥用；加强教育，增强患者对偏头痛的自控能力；减少偏头痛相关的痛苦和心理症状等。患者一旦确诊为偏头痛，就应制订全面的治疗计划，包括急性或发作时用药，预防用药，非药物或行为干预等。必须根据每例患者特殊的病情，选择灵活的个性化治疗方案以满足患者头痛发作频率改变时的需要。对患者病残程度或头痛“负担”的评估是制订治疗方案的基础，它反

5、映了每例患者的发作频率、持续时间、严重程度、功能障碍、生活质量、同时患有的其他疾病和对疼痛的耐受性。治疗程度应由头痛负担的评估结果来决定。 药物治疗与成人相同，儿童和青少年偏头痛可仅在急性发作时治疗，也可每日常规服药以预防偏头痛的频繁发作。急性发作的治疗原则AAN 治疗指南推荐的急性偏头痛的一般治疗原则包括(1)迅速控制发作，药物作用持久无复发；(2)恢复患者的器官功能；(3) 限制后备和急救药物的使用；(4) 使自我护理最优化并减少其后对资源的使用；(5)保证整个治疗的效价比；(6)不良反应最少或无不良反应。推荐的经循证医学证实的急性偏头痛治疗方案针对儿童和青少年原发性头痛病治疗的对照研究资

6、料很少，现有的这些资料都集中在最常见的原发性头痛病有或无先兆的偏头痛。回顾不同药物的相关研究(表 2)，旨在明确急性偏头痛治疗药物在儿童和青少年中的安全性和耐受性，以及药物对急性发作患者的疗效。儿童推荐治疗方案见表 3。表 2 偏头痛急性期药物治疗研究总结有效率药物，剂量，年龄 证据分级 病例数治疗组（%） 安慰剂组（%） P 值不良反应非甾体抗炎药（NSAIDs）和非阿片类镇痛药 3布洛芬 10mg/kg（416 岁） I 88 68 37 40kg 者接受舒马曲坦 20mg。初级临床终点为治疗 2小时按 5 分疼痛分级定义，头痛减轻 2 分。用药 2 小时后，接受舒马曲坦治疗者达到初级临床

7、终点的比例为 64%，而接受相应安慰剂者为 39%(P=0.003)。包括使用急救药物的次级终点以及患者的喜好，其结果也有利于舒马曲坦。味觉异常再次成为最常见的不良反应(29%)。2 项标签公开的研究(证据分级 级) 评估了舒马曲坦皮下注射剂的疗效。第一项研究纳入 616 岁儿童 17 例，舒马曲坦的剂量是体重30kg 者 6mg，体重结论证据分级 I 级临床研究证实，对于儿童偏头痛的急性期治疗，布洛芬和对乙酰氨基酚均是安全有效的。舒马曲坦是唯一经证实对青少年偏头痛有效的 5-羟色胺受体激动剂，5 和 20mg 鼻喷剂是最值得推荐的( 证据分级 I 级) 。舒马曲坦皮下注射的有效性仅获得证据分

8、级级研究证实。I 级研究并未证实口服曲坦类药物的有效性。目前 FDA 尚未批准任何药物用于儿童和青少年偏头痛急性期的治疗。预防性治疗偏头痛预防性治疗的目的和一般原则是 ：(1) 减少发作频率和持续时间，减轻严重程度；(2) 改善对急性发作期治疗的反应；(3)改善器官功能，减少病残率，改善患者的生活质量。对有关药物的回顾研究旨在解决以下几个方面的问题 ：(1) 每日预防用药对偏头痛的发作频率和严重程度的效果；(2) 偏头痛预防药物在儿童和青少年中的安全性和耐受性；(3)与安慰剂相比，偏头痛预防药物的有效性和耐受性。儿童偏头疼预防治疗的研究结果及推荐治疗方案见表 4，5。表 4 儿童偏头痛的预防治

9、疗治疗 证据分级 病例数（例） 有效性 不良反应抗癫痫药 6双丙戊酸钠 偶见至常见一日 1545 mg/kg（716 岁） 42 76%头痛频率减少50% 一日 5001000mg（917 岁） 10 P=0 托吡酯12.5225mg（815 岁） 75 P抗组胺药赛庚啶一项针对儿童和青少年偏头痛预防用药的证据分级级临床回顾性研究发现，赛庚啶一日 28mg可使头痛频率从最初的每月 8.4 次发作减少到 3.7 次发作。阳性反应率的定义为头痛频率减少和程度减轻，以及药物可接受的比率。研究中 30 例接受赛庚啶治疗的患儿阳性反应率为 83%。赛庚啶的常见不良反应有镇静和食欲亢进。目前尚未见儿童使用

10、赛庚啶的证据分级 I级临床研究报道。苯噻啶一项针对苯噻啶的随机交叉证据分级 I 级研究纳入 47 例患者，包括 2 个各为期 12 周的治疗阶段，2 阶段间无洗刷期。与安慰剂组相比，苯噻啶组的头痛频率和持续时间改变均无明显差异。17%的患者出现不良反应，2 组间无明显差别。降压药普萘洛尔3 项针对非选择性 受体阻断剂普萘洛尔的证据分级级的研究结果不一致。一项纳入 28 例 716 岁患儿的双盲交叉研究结果显示，普萘洛尔一日 60120mg 使 71%(20 例/28 例)的患儿头痛完全消失，10%(3 例/28 例) 的患儿头痛频率减少 66%(P抗抑郁药虽然其在儿童中的有效性尚缺乏足够的对照

11、研究证实，但目前抗抑郁药已成为偏头痛预防药物的中流砥柱。阿米替林一项标签公开的级研究纳入 192 例频繁头痛儿童，其中 70%为偏头痛，平均年龄 12 岁，每月头痛发作3 次，患儿接受阿米替林治疗，最大剂量一日 1mg/kg。结果显示，80% 以上患儿头痛发作频率明显减少，头痛程度明显减轻，但头痛持续时间无改变。不良反应是“极小的” ，但未具体说明。一项针对儿童和青少年偏头痛预防用药的回顾性证据分级级研究发现，阿米替林的阳性反应率为 89%(73 例)。头痛频率从最初的平均每月 11 次发作减少到 4.1 次发作。主要不良反应为轻度镇静作用。尚无针对三环类抗抑郁药去甲替林和地昔帕明的对照研究资

12、料。曲唑酮盐酸曲唑酮是三唑并吡啶(triazolopyridine)衍生物类抗抑郁药。一项安慰剂交叉对照证据分级 级研究纳入 35 例 718 岁患儿。研究的 2 个交叉阶段所获得的结果不一致。第一阶段，曲唑酮组和安慰剂组头痛发作频率均明显减少，2 组间无显著差异。第二阶段，与安慰剂组相比，曲唑酮组(一日 1mg/kg，分 3 次服用)头痛频率的减少更明显。 2 组均未发现不良反应。 目前尚无在儿童和青少年偏头痛患者中应用 5-羟色胺再摄取抑制剂的研究报道。9抗惊厥药鉴于目前有关偏头痛的病理生理学研究提示，偏头痛包括最初的神经元启动作用和皮质扩散抑制，因此抗惊厥药作为预防偏头痛的又一新选择已越

13、来越受到重视。双丙戊酸钠一项纳入 42 例儿童(716 岁 )的级临床研究结果发现，使用双丙戊酸钠一日 1545 mg/kg 可使80%以上的患儿放弃其正在使用的抗偏头痛药物。治疗 4 个月后，75.8% 的患儿头痛频率减少 50%；14.2%的患儿头痛频率减少 75%；14.2%的患儿头痛完全消失。其不良反应与癫痫患者服用时相同，包括胃肠道不适、体重增加、嗜睡头晕和震颤。 第二项针对双丙戊酸钠的标签公开证据分级级研究纳入 10 例 917 岁患儿，治疗剂量为一日 5001000mg。用药后头痛程度减轻，频率减少。治疗结束时，平均头痛程度从直观模型评分法的 6.8分减少到 0.7 分。平均头痛

14、发作频率从每月 6 次减少到 0.7 次。平均头痛持续时间从 5.5 小时减少到 1.1 小时。不良反应包括头晕、嗜睡和食欲亢进。本项小规模研究未发现有严重不良反应发生。育龄女性需慎用双丙戊酸钠。托吡酯一项回顾性证据分级级研究评估了托吡酯预防儿童偏头痛的疗效，研究纳入 75 例偏头痛非常频繁的患儿，其中 41 例完成了第 2 次随访。治疗剂量为一日(1.4 0.74)mg/kg，头痛发作频率从每月(16.510)次减少到(11.610) 次( P钙拮抗剂钙拮抗剂可能通过选择性抑制脑血管平滑肌上的血管活性物质而发挥作用。10尼莫地平一项交叉对照证据分级 I 级研究纳入 37 例年龄 718 岁的

15、患儿。与安慰剂组相比，尼莫地平 1020mg 的疗效在治疗的 2 个阶段并未获得一致的结果。治疗第一阶段，用药组和安慰剂组无显著差异。尼莫地平组头痛发作频率从每月 3.3 次减少到 2.8 次，安慰剂组从 3.0 次减少到 2.5 次。治疗第二阶段，尼莫地平组头痛发作频率明显减少，但头痛持续时间无改变。仅有 0.08%的患儿出现轻度腹部不适，无其他不良反应。氟桂利嗪已有研究评估了钙拮抗剂氟桂利嗪预防偏头痛的疗效。一项针对氟桂利嗪一日 5mg 的双盲安慰剂交叉对照证据分级 I 级研究(63 例)证实，与安慰剂组相比，氟桂利嗪组头痛发作频率明显减少(P结论一项证据分级 I 级的研究针对钙拮抗剂氟桂利嗪，结果提示，其可能对预防儿童偏头痛有效。目前尚无足够证据(证据分级 级) 以确定抗组胺药赛庚啶、抗抑郁药阿米替林和抗惊厥药双丙戊酸钠、托吡酯和左乙拉西坦能有效预防儿童偏头痛。针对普萘洛尔和曲唑酮的级研究结果尚不一致。与安慰剂相比，可乐定(证据分级 级) 、苯噻啶(证据分级 I 级)和尼莫地平(证据分级 I 级)未显示出更明显的疗效，不推荐使用。一项最新的 Cochrane 数据库医学文献回顾也得出结论，钙拮抗剂氟桂利嗪是唯一经过严格对照研究，并证实为有效的儿童偏头痛预防药物。目前亟需方法学上可靠的随机对照研究，以有效预防儿童偏头痛。研究方向