美国胆固醇指南.doc

1、NCEP 报告：最近几项临床试验对 NCEP ATPIII 指南的启示NCEP 协调委员会（SM Grundy、James I Cleemar、Noel Bairy Merz C 等 10人执笔）美国心脏学院、美国心脏学会、美国心肺血研究所批准Circulation 2004;110:227全国胆固醇宣教规划（NECP）的成人高胆固醇血症查出、评估和治疗专家委员会的第三个报告（Adult Treatment Panel III ，简称 ATPIII）的执行总结发表于 2001 年 5 月。报告全文发表于 2002 年 12 月。ATPIII 根据科学证据，提出了高胆固醇血症及有关诸种异常的处理

2、建议。建议的提出，主要的根据是大规模的、随机化、设对照的临床试验（RCTs）的结果。10 年来，一项接一项大型 RCTs 的大量结果，为这些建议提供了大量资料。其它的论据，如多项前瞻性流行病学研究以及规模较小的一些临床试验等亦为这些建议的精心拟制提供了依据。历次的 ATP 报告均确认降胆固醇治疗的主要箭靶是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。许多前瞻性研究均己表明，高 LDL-C 血浆浓度是冠心病（CHD）的一个主要危险因子。还有大量的 RCT 证明，降低了 LDL 水平，主要冠心事件的危险就降低。ATPII 中，降 LDL 裨益的证据主要是一些 RCTs 的荟萃分析。这些 RCTs 观察的是他

3、汀以外药物的降脂治疗的效果。 ATPIII 温习了 5 项大规模他汀的 RCTs 的新资料，还分析了几项规模较小的他汀和其它药物的 RCTs。ATP III 根据日益增多的流行病学研究和 RCTs 科学论据，提出了一个降 LDL 治疗的规则系统。ATPIII 发表以来，陆续发表了 5 项大的、设临床终点的他汀治疗临床试验：HPS、PROSPER（Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk）， ALLHAT-LLT（Antihypertensive and Lipid-lowering Treatment to Prevent

4、Heart Attack Trial-Lipid Lowering Trial）、ASCOT-LLA（Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes TrialLipid Lowering Arm）和PROVE IT-TIMI 22（Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22）临床试验。它们涉及以前的他汀临床试验未曾充分论及的问题。这些结果对脂质异常的处理，尤其是高危病人，似有重要启示，需要我们重审 ATPIII 所建议的治疗阈

5、。此外，其他几项较小的临床试验或大临床试验的亚组分析的结果亦相继发表。本文旨在验阅这些研究结果，连系 ATPIII 报告，评论给予我们的启示。，我们首先总结 ATPIII 中的治疗规则和晚近几项临床试验的主要发现。根据 ATPIII，人分属于三类危险：（ 1）有明确的 CHD 和 CHD 等危者，（2）有多种（2 +）危险因子，（ 3）有 0-1 一种危险因子。CHD 等危者包括冠脉以外的临床动脉粥样硬化症、糖尿病和多种（2 +）CHD 危险因子，CHD 的10 年危险20%者。凡 CHD 患者或 CHD 等危者均属 “高危”。高危者降 LDL治疗的目标是 LDL20%、10%-20%和20%

6、的人，归入高危类，他们的降 LDL 目标为10%，膳食治疗已达最高程度， LDL-C 水平166mg/dl 者，应考虑服一种降 LDL-C 药物。最后，危险因子仅 0-1 种，10 年危险55岁，LDL-C 水平 120-189mg/dl，甘油三酯3 倍，（P 的因素。计有：病人有明确的 CHD 加：（1）多种重要危险因子（尤其是糖尿病）；（2）这些危险因子的程度严重，控制不良（尤其是继续吸烟）；（3）有多种代谢综合症的危险因子（尤其是高甘油三酯（200mg/dl 加非-HDL130mg/dl，低 HDL-C（50% ，若十分高危病人基线 LDL-C150mg/dl，基本上无法降至70mg/d

7、l。LDL 降低的 %与 CHD 危险的关系：对治疗的启示ATPIII 的治疗建议强调，应予优先的是 LDL-C 降低达标，而不是 LDL-C 降低了多少% 。ATPIII 指南还明确列出具有哪些特征的病人应考虑服降胆固醇药，但指南并未说明药物治疗达标以外还应争取降低多少。最近的几项临床试验已记实性地揭示了某一程度的 LDL-C 降低，能降低多少重大冠心事件的相对危险。它们提示 LDL-C 水平每降低 1%，重大事件的相对危险降低 1%。HPS 的资料提示 LDL-C 水平即使在 100mg/dl 以下此关系仍然存在（图）。现有的他汀按目前用于这些临床试验的剂量服用，降低 LDL-C 水平 3

8、0%-40%。5 年间 CHD危险亦降低 30-40%。能带来这一幅度降低的他汀剂量本文称之为标准剂量。表1 列出现有诸他汀的标准剂量。较小剂量的他汀与其他药物或产物（例如胆酸分隔剂、烟酸、ezetimibe 、植物 Stanols/固醇）合用亦能使 LDL-C 降低 30%-40%。因为已有多种相对安全的降 LDL 药物可供选用，ATPIII 提示应考虑药物治疗时，宜服足够剂量，使重大冠心事件的危险能降低 30%-40%。用最小剂量的药物治疗，使 LDL 稍有降低，仅仅达到 LDL-C 的降压目标，这不是采用降脂药的明智方法。不要将 NCEP 的建议理解为治疗目标是 LDL-C 降低 30%

9、-40%。应认识到：药物治疗既是某例病人胆固醇处理的一个组成部分，精明的用药之道采用的剂量至少要足以使危险有中度降低。由于他汀临床试验的成功，有些研究者提议是：指南应简化，只建议高危病人照临床试验用过的剂量采用他汀治疗。NCEP 认为这一提议把事情看得过于简化，这就会使许多病人治疗不足。这些研究者们没有很好利用一些支持 LDL 水平与 CHD 危险间的上述对数线性关系，颇具权威性的数据库。如 HPS 所反映，一例高危病人，若基线时 LDL浓度相对地低，标准剂量的他汀可能足以使其 LDL-C 达到最 小 LDL-C 目标100mg/dl 或甚至达到更严格的非强制性目标70mg/dl。基线 LDL 水平较高的人，采用标准剂量的他汀，LDL-C 水平的降低可能达不到100mg/dl ，因而无法充分获取降 LDL 的潜在裨益。随着可供选择的降 LDL 的办法日多，已可能做到开始时就给予较积极的治疗。NCEP 建议采用这些治疗，应在安全、可耐受的允许范围之内，选择能够将 LDL-C 水平至少降至100mg/dl 的治疗。HPS 和 PROVE-IT 对高危病人高 LDL-C 临床处理的启示