美国更新术后恶心呕吐管理指南.doc

1、美国更新术后恶心呕吐管理指南2014-03-20 大查房网作者：郁佳楠美国门诊麻醉学会近期发布了“术后恶心呕吐管理指南”，指南的相关内容于 2014 年 1 月发表在麻醉与镇痛上。美国门诊麻醉学会近期发布“术后恶心呕吐（PONV）管理指南”，该指南的主要内容包括：成人及儿童发生 PONV 风险的评估；降低 PONV 基线风险的方案；预防 PONV 的单一给药方案及联合给药方案；PONV 发生时的治疗方案；PONV 发生风险增加患者的处理程序。指南的相关内容于 2014 年 1 月发表在麻醉与镇痛（Anesth Analg）上。PONV 是患者术后常见的症状，可引起患者不适，其中术后呕吐的发生率

2、约为 30%，术后恶心的发生率约为 50%，在一些高危患者中，PONV 的发生率高达 80%。未得到有效治疗的 PONV 患者，在麻醉恢复室（PACU）的停留时间将延长，并且会增加住院开支。因此，美国门诊麻醉学会对近期的新证据进行总结分析，更新了“术后恶心呕吐管理指南”。该指南采用科学的分级系统对证据强度进行分级，具体分级标准如下：A 类：支持性证据；随机对照研究，对于某一特定转归而言，两种干预措施的效果具有显著差异（P0.01）；等级 2 研究的数量少，不足以进行荟萃分析，并且随机对照研究未发现显著差异，或者随机对照研究的结果不一致；等级 3 观察性研究的结果不一致，或者无法推测干预措施与获

3、益或者损害的关系。D 类：证据不足。指南具体内容建议 1.PONV 发生风险的评估新信息：一些新研究表明，与年龄50 岁的患者相比，年龄50 岁患者发生 PONV 的风险显著增加 比值比（OR）1.79，95%可信区间（CI）1.392.30。手术类型是否为 PONV 发生风险增加的因素尚存争论，新的研究证据表明，将普外科手术作为参照组，胆囊切除术（OR1.90，95%CI1.362.68）、妇科手术（OR1.24，95%CI1.021.52）及腹腔镜检查（OR1.37，95%CI1.071.77）与 PONV 发生风险较高有关。术中应用阿片类药物与发生 PONV 呈弱相关，并且与所使用阿片类

4、药物种类无关。近期一项荟萃分析再次确定了与 PONV 相关的危险因素，但是这些相关危险因素的重要性排序与以往有一些差异。在与患者自身有关的因素中，女性为最强的 PONV 预测因素（ OR2.57，95%CI2.322.84），随后依次为 PONV 史（OR2.09，95%CI1.902.29）、不吸烟（OR1.82，95%CI1.681.98）、晕动病史（OR1.77，95%CI1.552.04）、年龄（OR0.88/10 岁，95%CI0.840.92）。在与麻醉相关的因素中，应用挥发性麻醉药为最强的预测因素（OR1.82，95%CI1.562.13），随后依次为麻醉时间（OR1.46/h

5、，95%CI1.301.63）、术后应用阿片类药物（OR1.47，95%CI1.311.65）及氧化亚氮（OR1.45，95%CI1.061.98）。成年患者发生 PONV 的危险因素及简化风险评分见表 1 和图 1。随着门诊手术增加，出院后恶心呕吐（PDNV）也逐渐成为麻醉医师所关注的问题，成年患者发生 PDNV 的简化风险评分见图 2。儿童发生术后呕吐（POV ）的简化风险评分见图 3。建议 2.减少导致 PONV 的危险因素新信息：由于新证据表明，最小化新斯的明的使用剂量并不能降低 PONV基线发生风险，因此将该策略从降低 PONV 基线发生风险方案（见表 2）中移除。建议 3.对于有发

6、生 PONV 中度风险的患者，应采用 12 种干预措施进行预防新信息：自上次指南发布后，临床上批准使用的药物包括：5HT3 受体拮抗剂：雷莫司琼及帕洛诺司琼，NK-1 受体拮抗剂：阿瑞吡坦、casopitant及 rolapitant，类固醇皮质激素：甲泼尼龙，丁酸酚酮：氟哌啶醇，抗组胺药：美克洛嗪。近期，人们对第一代 5HT3 受体拮抗剂对 QTc 间期影响的关注度逐渐上升。由于多拉司琼可引起 QTc 间期延长及尖端扭转型室性心动过速，因此在美国，已经禁止将该药推向市场。然而，联合应用氟哌利多与5HT3 受体拮抗剂，如昂丹司琼，并不增加 QTc 间期延长的风险。近期有关应用地塞米松对术后感染

7、及术后 612h 血糖水平影响的研究逐渐增多。在 2007 年指南发布后，未进行评估及被证实无效的治疗包括音乐疗法、异丙醇吸入、术中胃减压、应用质子泵抑制剂埃索美拉唑、姜、对不吸烟者应用尼古丁贴剂、应用大麻酚类药物（大麻隆及四氢大麻酚）以及术中给氧。手术结束时给予小剂量（2mg）咪达唑仑可有效降低术后早期 PONV 发生率。对正中神经进行神经肌肉刺激可降低术后早期 PONV 发生率，尤其采用强直性刺激时。此外，经静脉补充充足的液体可有效减少 PONV，且与所使用液体的种类无关。对 PONV 的处理程序见图 4，对成年患者预防性应用止吐药的剂量及时间见表 3。建议 4.对于 PONV 高风险患者

8、，建议预防性治疗采用联合治疗（ 2种干预措施）和（或）多形式治疗（multimodal therapy）新信息：联合应用止吐药的新方案已有报告。这些方案包括，在诱导时给予咪达唑仑、倍他米松、地塞米松 8mg 静脉注射（IV），诱导后给予氟哌啶醇 2.5mg 及地塞米松 5mgIV,联合手术结束时给予昂丹司琼 4mgIV，并在术后给予昂丹司琼 8mg 口服（PO）。在 NK-1 受体拮抗剂中，对于预防神经外科患者术后 48h 内的呕吐，阿瑞匹坦 40mg 联合地塞米松 10mg 的效果已被证实优于昂丹司琼 4mg 联合地塞米松 10mg。联合应用 casopitan 及昂丹司琼的疗效优于单独应用

9、昂丹司琼。有关应用药物联合治疗预防 PONV 的建议见表 4，PONV 的处理程序见图4。建议 5.对发生 PONV 风险增加的儿童，可给予预防性应用止吐药，与成人一样，联合治疗的效果更佳新信息：数项中等强度的研究表明，对于有发生 POV 高风险的儿童，联合应用止吐药的效果更佳，并且大量研究显示，若无禁忌证，应对大多数患儿联合应用 5-HT3 受体拮抗剂与类固醇皮质激素。由于多拉司琼可能导致心律失常，因此在美国不提倡应用该药。预防儿童 POV 所使用的止吐药剂量建议见表 5，推荐采用的联合治疗方案见表 4。建议 6.对于未接受预防性药物治疗或者预防性治疗失败的 PONV 患者，应给予止吐药治疗

10、新信息：有关应用异丙醇治疗 PONV 的效果仍处于探讨中。更进一步的研究表明，在应用止吐药后 6h 内再次应用止吐药无益。对成年 PONV 患者的处理程序见图 4。建议 7.确保 PONV 预防及治疗措施应用于临床新信息：该建议为新建议，主要目的为促进 PONV 预防及治疗措施在临床上的应用。必须采用适当的方案促进这些措施的贯彻执行，以改善对 PONV 患者的管理。建议 8.采用可普遍应用的多形式治疗，以促进 PONV 处理措施的应用新信息：该建议为新建议，主要指出了多形式治疗方法（见表 6），以促进 PONV 处理措施的应用。总结基于患者发生 PONV 的风险，可考虑应用预防性治疗。对于有发

11、生 PONV中高度风险的患者，可联合应用预防性治疗。对于无禁忌证、有发生 POV 高风险的所有患儿，均可考虑联合应用 5-HT3 受体拮抗剂与另一种药物。当需应用挽救治疗时，应选用与预防性治疗所使用药物不同类的止吐药。若 PONV 发生于术后 6h 内，不应重复给予所使用的预防性止吐药。发生于术后 6h 以后的恶心呕吐，可给予所使用的预防性止吐药，但地塞米松、透皮东莨菪碱制剂、阿瑞匹坦及帕洛诺司琼除外。该指南为临床医师处理 PONV 提供了全面的循证建议。由于并非所有患者可从预防性止吐治疗中获益，因此依据对患者发生 PONV 的风险评估，有助于采取最有效的治疗，并取得最大的成本效益。尽管预防性应用止吐治疗不能排除发生 PONV 的风险，但可大大降低其发生率。