医疗机构健康体检申请书.doc

1、附件 1承德市医疗机构健康体检申请书申请单位名称：河北承德县医院 （章）法定代表人：吴家辅 （章）医疗机构执业许可证登记号申请日期: 2014 年 4 月 10 日填表说明：1、填写表 1 时，请在相应的栏目前划。 “专项体检”指征兵、高招、公务员等政策性体检；“健康体检场地内设”指开展健康体检的场所位于医疗机构内部；“健康体检场地外设”指开展健康体检的场所在执业地点以外。2、填写表 2 时，执业医师统计范围指执业地点注册在本医疗机构的人员。3、填写表 3-1 时，诊疗科目的填写应按照医疗机构执业证书上所登记的诊疗科目依次进行填写；同一诊疗科目可以包含多个体检项目；对应每个体检项目填写收费价格

2、。4、填写表 3-2 时，委托体检项目包括但不限于检验项目。5、填写表 4 时，仅填写用于健康体检的仪器设备情况。6、表 3-1、表 3-2、表 4 可复制。7、 医疗机构健康体检申请书需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。8、填表要求使用钢笔、签字笔或打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用 A4 纸。表 1 健康体检基本情况 医疗机构名称： 承德县医院门诊部（体检中心）医疗机构执业许可证登记号 所有制形式 全民 集体 民营 中外合资合作 其它 医疗机构级别 三级 二级 一级 门诊部 诊所 其他 隶 属 关 系 中央属 市属 区属 其他

3、 主管部门名称 河北省承德县卫生局医疗机构地址 承德县下板城镇迎宾路花都底商 邮政编码 电话 03143019411 传真姓名 吴家辅 性别 男 学历 本科法 定代表人 职称 正高职 身份证号 130821196205087976 电话 13513145599业 务内 容 健康体检 专项体检 门诊服务 急诊服务 病房服务收 费标 准 政府定价 自主定价 特需定价 姓名 张金叶 性别 女 学历 本科健 康体 检负 责人 职称 副主任医师 身份证号 130821196801117965 电话 15133838771健康体检服务对 象社会 内部 境外人员 社会+境外人员健康体检场地 独立 相对独立

4、医疗机构内设 医疗机构外设健康体检开展时间 2013 年 3 月健康体检建筑面积 680 m 2健康体检业务用房使用面积 600 m 2健康体检上一年工作量 1.52 万 人次 床位数 无 牙椅数 2 个表 2 健康体检工作人员情况 人 员总 数 38人其中卫生技术人员 23人其他技术人员 12 人行政后勤人员 3 人内 科 主 任 医 师 内 科 副 主 任 医 师 外 科 主 任 医 师 外科副主任医师主 检医 生 1人 1人 1人 1人主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士内 科医 生 1人 1人 2 人主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士外 科医 生 1人 2人 1 人主任医

5、师 副主任医师 主治医师 医师 医士妇 科医 生 1人 1人主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士眼 科医 生 1人主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士耳鼻咽喉医 生 1人主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士口 腔医 生 1人主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士放 射医 生 1人主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医士B 超医 生 1人 1人主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士心电图医 生 1人 1人主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士中 医医 生 1人主任检验师主任医师副主任检验师副主任医师主管检验师主治医师检 验 师医师检 验 士医士临检 2人 3人生

6、化 2人 2人免疫 1人 1人其他检验人员合计 5人 6人主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员护 理人 员 2人 2人 4人 2人技 师 营养师 技士 营养士其他卫技人员医生 护理人员质量控制人员 1人 1人医生 护理人员院感控制人员 1人 1人高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 统计员信息技术人员 1人 1人表 31 健康体检项目目录序号 诊 疗 科 目 项 目 价 格（元） 备 注1 内科 内科常规检查 免费 按国家收费标准执2 外科 外科常规检查 免费 行，单位优惠价格68 折扣。3 妇科 常规检查 15 元4 口腔科 常规检查 免费5 五官科 常规检查 免费6 眼

7、科 眼底检查 15 元7 耳鼻喉科 常规检查 免费8 心电图 心电图 19 元9 颅脑多普勒 54 元10 化验 血球分析 25 元11 尿十项 10 元12 肝功能 42 元13 血糖 5 元14 血脂四项 28 元15 肾功能 20 元16 乙肝六项 34 元17 甲肝抗体 14 元18 离子五项 34 元19 血流变 43 元20 癌胚抗原 43 元21 甲胎蛋白 43 元22 彩超 甲状腺彩超 55 元23 乳腺彩超 55 元24 腹部常规彩超 100 元25 前列腺彩超 55 元26 妇科常规彩超 100 元27 放射 胸片 86 元28 胸透 7 元29 颈椎片 127 元表 32

8、 委托其他医疗机构开展健康体检项目登记表受委托单位名称 法定代表人 电话受委托单位地址 负责人 电话生 化 类 外 送 项 目1 13 252 14 263 15 274 16 285 17 296 18 307 19 318 20 329 21 3310 22 3411 23 3512 24 36受委托单位名称 法定代表人 电话受委托单位地址 负责人 电话其 他 外 送 检 验 项 目1 6 112 7 123 8 134 9 145 10 15受委托单位名称 法定代表人 电话受委托单位地址 负责人 电话其 他 外 送 健 康 体 检 项 目1 6 112 7 123 8 134 9 145

9、 10 15表 4 健康体检仪器设备情况 名 称 数 量 型 号 备 注(1) 500mA X 光机(2) 800mA X 光机 1 台 45IP(3) 1000m A 以上 X 光机(4) 数字化摄影 CR(5) 数字化摄影 DR(6) 尿液分析仪 1 台 G2B200 中国(7) 血液分析仪 1 台 KX21 日本(8) 免疫分析仪 1 台 Access2 美国(9) 生化分析仪 1 台 Unicel dxc 800 美国(10) 离心机 1 台 B320A(11) 彩色多普勒成像仪 1 台 SSD3500(12) 彩色超声检查仪(13) 黑白超声检查仪(14) 医学影像工作站(15) 超

10、声热敏打印机(16) 多导联心电图机 1 台 ECG9620P 上海光电(17) 裂隙灯 1 台 XE58(18) 眼底彩色照相机 1 台 APSB(19) 非接触眼压仪 1 台 CANON TXf(20) (21)(22) 主要仪器设备(23) 普通设备信息化体检系统体检信息化程度 单机版 网络版 其他 目前未使用信息化管理系统正在准备使用软件名称 (如无名称，请注明开发商名称)_软件设计 自主研发 委托开发 购入软件 与 HIS 系统打包采购、实施 其他_受检者标识方式：条码 IC 卡 磁卡 手工编号 其他其他信息系统数据共享情况： 检验系统接口 财务系统接口HIS 系统接口 影像系统接口网站地址：_表 5 提交文件、证件及主管部门意见申请执业登记提交文件、证件1、 医疗机构健康体检申请书一式四份 （ ）2、 医疗机构执业许可证副本及复印件 （ ）3、健康体检从业人员花名册及相关执业资质材料 （ ）4、健康体检场地及科室布局建筑平面图 （ ）5、健康体检设备质检合格材料 （ ）6、委托开展健康体检项目合同及受委托医疗机构执业资质等文件 （ ）医疗机构申请开展健康体检意见法定代表人（印章） 年 月 日 主 管 部 门签 署 意 见法定代表人（印章） 年 月 日