医疗质量和医疗安全核心制度.doc

1、1医疗质量医疗安全核心制度东营市中医医院2首诊负责工作制度1、首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科等工作负责到底的制度。2、首诊医师按要求进行病史采集、身体检查、化验等详细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊、讨论，诊断明确后及转有关科室治疗。诊断不明确者由主要临床表现相关科室收住。3、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告相关诊疗小组，上级医师，科主任应主持抢救工作。不得以任何理由拖延和推诿抢救。4、诊断明确须住院治疗

2、的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。3查房制度一、三级医师查房制度1、住院医师每天按需要进行查房，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解伤病员的思想、生活情况；上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。 2、总住院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总住院医师，由值班医师重点巡视病人。 3、主治医师每周要对本组(病区)病员进行普遍查房和每天重点查房各 1 次。

3、检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。 4、科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房 1 次或副主任医师每周查房二次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、总住院医师、护士长及有关人员应随同查房。5、各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理。疑难问题及时报告上级医师或申请会诊。二、急诊查房制度1、科(副)主任每日重点查房一次，主治医师每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡视一次，危重病人随时巡视。2、值班医师在值班期间对一般留观病人至少查房两次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化

4、，及时处理，必要时可请主治医师或科主4任巡视病人，协助处理。3、查房前，实习医师和住院医师要做好准备工作，如病历、X 线片、有关检查报告等。经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题。查房后，应将上级医师意见及时准确地记录在病历上。4、上级医师要严格把关、严格要求。查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。5、急诊科护土长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究解决疑难问题。6、主管护士或主班护士须跟随医师查房，以了解病情，便于更好的治疗与护理。三、护理查房制度1、目的：（1）通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量要求和管理水平

5、。（2）通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。（3）通过教学查房，提高教学管理水平,提高学生的综合实践能力。（4）通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。2、适用范围各护理单元。5（1）行政查房1 内容：a、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。b、查服务态度、规章制度的执行情况。c、查岗位职责落实情况。d、查护理记录。e、查护理操作。f、查病房管理。g、查护理安全隐患。2 要求：a、护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。b、科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重

6、点地检查本科各护理单元的工作。c、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次查房。d、做好查房记录。（2）业务查房1 内容：a、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。b、查基础护理、专科护理落实情况。c、结合病例学习国内外新动态、新业务、新技术。62 要求：a、护理部组织每季全院业务查房一次。b、科护士长或病区护士长组织业务查房，一年 10 次。c、科、病区护士长参加医生查房每月 12 次。d、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，资料保存。（3）教学查房：1 内容a、分析典型病例，指导护生应用护理程序。b、检查教学计划、教学目标落实情况。C、指导或示范护理技术操作

7、。2 要求a、负责教学的学院办副主任应参与护理教学查房。b、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。c、护士长安排护生每月参加护理查房一次。（4）夜查房：1 内容a、掌握全院危重、抢救病人病情及护理，解决夜间护理工作中的疑难问题。b、认真检查各岗位责任制度落实情况及各科护理工作。2 要求7a、由全院护士长轮流参加也间值班，每天查。b、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应作出应急处理。c、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。8病例讨论制度1、临床病例(临床病理)讨论 (1)医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)

8、讨论会。(2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会” 。(3)每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 (4)开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。(5)临床病例(临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2、出院病例讨论(1)有条件的医院应定期(每月 1-2 次)举行出院病例讨论会，作为出院病历

9、归档的最后审查。(2)出院病例讨论会可以分科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。(3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。91 记录内容有无错误或遗漏。2 是否按规律顺序排列。 3 确定出院诊断和治疗结果。 4 是否存在问题，取得哪些经验教训。 (4)一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。3、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论情况记入病历。 4、术前病例讨论会：对重大、疑难及新

10、开展的手术，必须进行术前讨沦。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，必要时请麻醉医师、手术室、护士长、护士参加讨论。订出手术方案、术前准备、术中可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及防范措施、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。 5、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告后进行，但不迟于两周。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，对死亡病例进行讨论、分析。讨论情况摘要记入病历。6、以上病例讨论，如涉及到多个专业，应上报医务部，由医务部组织相关科室

11、进行讨论。10会诊制度1、普通会诊：由经治医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。应邀医师应在 24 小时内完成会诊，并写会诊记录。(1)门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，需经本门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。(2)病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情 24 小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供邀请科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外） 。2、急会诊：(1)对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊前邀请会诊科室应将急诊病历书写完整，做好必要的辅