1、腹股沟疝临床路径全网发布：2011-11-30 18:05 发表者：姜民 6067 人已访问（2009 年版）一、腹股沟疝临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9 ）行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003 年）1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良 和便秘症状。2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。3.鉴别诊断：阴囊鞘
2、膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003 年）1.非手术治疗：1 周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。2.手术治疗：（1）疝囊高位结扎。（2）疝修补术。（3）疝成形术。（四）标准住院日为 5-7 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：K40.2,K40.9 腹股沟疝疾病代码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期
3、间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 1-2 天（指工作日）。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图及正位胸片。2.根据患者病情可选择检查项目：肺功能、超声心动图、立位阴囊和腹股沟 B 超及 CT 检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为手术前 0.5 小时。（八）手术日为入院第 2-3 天。1.麻醉方
4、式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。2.手术内固定物：人工合成疝修补网片。 3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：通常无需输血。（九）术后住院恢复 2-4 天。1.必须复查的检查项目：根据患者症状体征而定。2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285 号）执行。（十）出院标准。1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。2.没有需要住院处理的手术并发症。（十一）变异及原因分析。1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物坏死，须急诊手术治疗，进入其他相应路径。2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本路
5、径。3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。二、腹股沟疝临床路径表单适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7 天时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 2-3 天（手术日）主要诊疗工作 病史询问与体格检查 完成病历 上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案 伴随疾病会诊 上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案 完成术前准备 签署手
6、术知情同意书、自费/贵重用品协议书 向患者及其家属交待围手术期注意事项 手术 完成手术记录和术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 确定有无术后并发症重点医长期医嘱： 外科疾病护理常规长期医嘱： 外科疾病护理常规 二级护理长期医嘱： 今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行嘱 二级护理 普食 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查 心电图及正位胸片 必要时行肺功能、超声心动图、立位阴囊/腹股沟 B 超或 CT检查 普食 患者既往基础用药临时医嘱 拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术 术前禁食
7、水 常规皮肤准备 青霉素及普鲁卡因皮试 预防性抗菌药物应用 其他特殊医嘱左/右侧腹股沟疝手术 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 饮食：根据病情临时医嘱： 心电监护、吸氧（必要时） 切口处沙袋加压 观察伤口情况 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或此日晨） 宣教、备皮等术前准备 手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名
8、时间 住院第 4 天（术后第 1 天） 住院第 5-7 天（出院日）主要诊疗 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下 上级医师查房，明确是否出院工作 一步治疗方案 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 完成常规病程、病历书写 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱： 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 普食（流食/半流食）临时医嘱： 止痛 伤口换药出院医嘱： 出院带药主要护理工作 观察患者病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 指导患者术后康复锻炼 帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名
