呼吸内科常见病基本诊疗规范.doc

1、1呼吸内科常见病基本诊疗规范目 录第一节 急性上呼吸道感染（1）第二节 急性气管一支气管炎（2）第三节 慢性支气管炎（3）第四节 阻塞性肺气肿（4）第五节 支气管哮喘（6）第六节 支气管扩张症（8）第七节 慢性肺源性心脏病（10）第八节 呼吸衰竭（12）第九节 急性呼吸窘迫综合征（14）第十节 社区获得性肺炎（15）第十一节 医院获得性肺炎（17）第十二节 吸人性肺炎（18）第十三节 真菌性肺炎（19）念珠菌肺炎（19）肺曲菌病（20）第十四节 艾滋病并发肺部感染（22）第十五节 肺脓肿（23）第十六节 肺结核病（24）第十七节 间质性肺疾病（27）特发性肺纤维化（28）结节病（29）第十八节

2、 原发性支气管肺2癌（31）第十九节 胸腔积液（34）肿瘤性胸腔积液（34）结核性胸膜炎（35）脓胸（36）第二十节 气胸（37）第二十一节 睡眠呼吸暂停综合征（39）第二十二节 肺栓塞（41） 第一节 急性上呼吸道感染【诊断】一、临床表现临床上可分以下类型：（一） 普通感冒：又称急性鼻炎和上呼吸道卡他，以鼻部卡他症状为主要表现。起病较急，初期有咽于、咽痒或烧的感，发病同时或数小时后可有喷嚏，鼻塞，流清水样鼻涕，23 天后变稠，可伴有咽痛、听力减退，流泪。呼吸不畅，声嘶和少许咳嗽。个别病例有低热，畏寒、头痛。检查可有鼻腔粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，一般 57 天痊愈。 （二） 病毒

3、性咽炎和喉炎：病毒性咽炎的特征是咽部发痒和灼热感，但不剧烈。急性喉炎的特征为声嘶，讲话困难，咳嗽时喉部疼痛，常有发热，咽炎和咳嗽。体检可见喉部水肿、充血。局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。（三） 痢疹性咽峡炎：表现为咽痛、发热，病程约 1 周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疤疹及浅表溃疡。（四） 咽结膜炎：表现为发热，咽痛，畏光。流泪，咽及结合膜明显充血，病程 46 天，儿童多见。（五） 细菌性咽一扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒，发热，体温可达 39以上检查可见咽部明显充血、扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。3二、检查（一

4、） 血象：病毒性感染血细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数增多和核左移现象。（二）病毒和病毒抗体测定及细菌培养加药敏：以判断病毒类型，区别病毒和细菌感染。【治疗】以对症处理、休息、戒烟，多喝水，防止继发细菌感染为主。一、 对症处理应用解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物的抗感冒复合剂或中成药如乙酰 胺基酚（扑热息痛） 、双酚伪麻片、银翘解毒片等。二、 抗菌药物治疗如有细菌感染，可根据病原菌选用抗感染药物，经验用药可选用青霉素，第一代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类等抗生素。【疗效标准】一、治愈临床症状完全消失。二、好转临床症状明显减轻三、未自临床症状无改善或有并发症出现。第

5、二节 急性气管一支气管炎【诊断】一、临床表现（一） 起病较急，常先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞。喷嚏、咽痛，声嘶等。（二） 咳嗽、咳痰，可延续 23 周才消失，初为干咳或少许粘液性痰，以后可转为粘液脓性或脓性痰，痰量增多，咳嗽加剧。（三） 伴有支气管痉挛，可出现程度不等的气促，伴胸骨后发紧感。（四） 全身症状轻微，仅有轻度畏寒。发热、头痛及全身酸痛等症状。（五）两肺呼吸音常正常，可以听到散在于湿性罗音。二、检查（一） 周围血白细胞计数和分类多无明显改变，病毒感染时血淋巴细胞可增加，细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞比例增加。（二） X 线胸片检查，大多数表现正常或仅有肺纹理增粗。（三）必要时痰涂

6、片染色和痰培养可发现致病菌。4【治疗】一、一般治疗休息。保暖。多饮水，保证有足够的热量，戒烟，避免接触刺激性气体。二、抗菌药物治疗根据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物治疗。一般未得到病原菌阳性结果前，可选用大环内酯类（红霉素，罗红霉素、阿奇霉素、乙酞螺旋霉素等） ；青霉素类（青霉素、阿莫西林等） ；喹诺酮类（氧氟沙星，环丙沙星等） ；头抱菌素类（第一代头孢菌素、第二代头抱菌素等） 。多数患者用口服抗菌药物即可，症状较重者可用肌肉注射或静脉滴注。三、对症治疗咳嗽无痰，可用喷托维林（咳必清）25mg 、咳美芬 10mg、或可待音1530mg，3 次/日。刺激性咳嗽可用生理盐水雾化吸入。祛痰可

7、选用棕色合剂 10ml、溴已新（必嗽平）816mg、沐舒坦 30mg 或强力稀化粘素 0.3，3 次/日。支气管痉挛可选用茶碱类和 2受体激动剂如氨茶碱 0.1、特布他林（博利康尼）2.5 mg，3 次/日口服。如有发热、全身酸痛者，可用阿司匹林 0.30.6 g，3 次/日。【疗效标准】 一、治愈临床症状完全消失。二、好转临床症状明显减轻。三、未愈临床症状无改变或加重。第三节 慢性支气管炎【诊断】一、临床表现（一） 慢性（每年持续或累计 3 个月、连续两年或以上）咳嗽（多伴咳痰，初时咳嗽有力、日重，并发肺气肿，肺心病后咳嗽多无力，夜间和早晨为重） 、咳痰（多为大量白色粘液痰，清晨夜间较多。合

8、并感染时痰量增加、且变稠、呈黄/绿色。年老病重者不易咳出） ，伴或不伴喘息。多在冬季反复发作，常以感冒为诱因。（二） 急发作期及慢性迁延期体检肺部可闻干限性罗音，肺底居多，或可闻哮鸣音。二、检查（一） 调线检查早期无异常。可见两肺纹理增粗，紊乱，呈条索/斑点状或网状阴影，通常以两肺下野多见。（二） 肺功能检查早期无异常。重症患者第一秒用力呼气量（FEV 1）占用力肺活量（FVC）的比值减少，即 FEV1/FVC 可70。（三） 血液检查急性发作期或并肺部感染时，可见白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型5者嗜酸性粒细胞可增多；缓解期多无异常。（四） 痰液检查 涂片中可见大量中性粒细胞、已破坏的杯状

9、细胞，并可见革兰氏染色阳性或阴性球菌和域杆茵；喘息型者可见较多嗜酸性粒细胞。 培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、萘瑟氏球菌等常见致病菌。三、分型和分期（一） 分型 1. 单纯型：主症为咳嗽、咳痰。2喘息型：咳、痰、喘合并存在，但多先有咳嗽、咳痰后伴喘息，通常无明显家族史或过敏史，少数病人气道反应性可见增高。（二） 分期1 急性发作期： 指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，或痰量明显增加（50 毫升为（+） ，50 毫升100 毫升为（+） ，100 毫升为（+） ，或可伴发热等其它炎症表现。 或一周内咳嗽，咳痰，喘息三症中任何一项明显加剧者。2 慢性迁延期： 指不同程度的咳、痰。喘症状迁

10、延日久不愈。 或急性发作经治疗症状减轻，但一个月后仍未恢复到发作前水平者。3临床缓解期：指经治疗或自然缓解已达两个月。四、诊断标准 （一）具有上述临床及辅助检查表现。 （二）排除心肺等其它疾患所致者。【治疗】一、急性发作用及迁延期（一） 控制感染 1 急性发作期选用敏感抗生素口服，必要时采用注射疗法。常用抗生素有青霉素、红霉素类及第一代头孢菌素，必要时亦可选用喹诺酮类。 2 迁延期者宜采用或并用中药清热解毒剂及扶正固本方药。（二） 对症治疗1 应用祛痰，止咳药以改善症状，痰多者忌用镇咳剂。常用药物有复方甘草片合剂、氯化胺合剂；溴己新（必嗽平） 、乙酰半胱氨酸、-糜蛋白酶；或中药。2 有喘息、哮

11、鸣音时使用平喘药（参考第四节支气管哮喘） 。二、临床缓解期（一） 戒烟和/或避免烟雾刺激。（二） 加强体质和耐寒能力锻炼，扶正固本。提高免疫功能，防治感冒。（三） 清除鼻、副鼻窦及肺内感染病灶。6【疗效标准】用于急性发作期及迁延期：一、治愈 咳、痰或咳，痰、喘主要症状及体征完全缓解。二、好转 咳、痰或咳、痰，喘主要症状及体征明显减轻。三、未愈 咳，痰或咳，痰，喘主要症状及无明显好转或加重。第四节 阻塞性肺气肿【诊断】一、临床表现（一） 典型表现是在慢性支气管炎或长期吸烟（通常用吸烟指数表示，即吸烟支数天、吸烟年数， 300）的基础上，出现了逐渐加重的劳力性呼吸困难。（二） 早期体检仅有气促、呼

12、气延长。明显肺气肿时，可见胸廓前后径增大，呈桶状，语音震颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下移，呼吸音减弱且呼气相延长等肺气肿征；可见杵状指：有时两肺底可闻干/湿性罗音，或可闻哮鸣音；心率加快。心前区心音远弱而剑突下心音较强，P2 亢进。二、检查（一） X 线检查 可见胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，隔肌低平，两肺野透亮度增加，外带肺纹理纤细、稀疏、直行；而内带肺纹理增粗，紊乱。心影常垂直、狭长。（二） 心电图可见肢导联低电压。（三） 肺功能检查 第一秒钟用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）预计值之百分率（即FEV1FVC% ）60%。 残气量（RV）增加，RV 占肺总量（T

13、LC ）之百分率（RVTLC%）增加（3645为轻度，4655为中度，56%为重度） 。 最大通气量（MVV）低干预计值的 80。（四）血气分析重症患者可见动脉血氧分压（PaO2 ）下降和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）升高。三、诊断标准（一） 有慢性支气管炎病史和/或吸烟指数300。（二） 临床表现有劳力性气促，呼吸困难、呼气延长及肺气肿征。（三） 具有上述 X 线和/或肺功能检查表现者。7【治疗】（一） 临床缓解期1 戒烟。2 长期氧疗：鼻导管法 1.52.5Lm，15hd。3 因人而异地坚持体力，耐寒能力（洗脸/脚或淋浴，坚持先冷水后热水，逐步延长冷水浴时间，最后过渡到常年完全冷水浴）及

14、呼吸肌功能（即胸腹联合缓慢深大吸气后，缩唇并用力吹气）锻炼。4 中西医结合调理治疗（包括必要时使用流感和域肺炎球菌疫苗） ，提高机体免疫力，预防感冒和肺部感染。（二） 急性加重期1. 抗生素：原则上仅用于急性加重者。一线抗生素为复方新诺明，氨苄青霉素、大环内酯类，第一、二代头抱菌素。喹诺酮类等。2. 祛痰剂：常用药物有复方甘草片合剂，氯化铵合剂；溴己新（必嗽平） 、乙酰半胱氨酸，-糜蛋自酶；或中药。3. 支气管扩张剂：口服氨茶碱和/或特布他林（博利康尼） ；或吸人溴化异丙托品（爱喘乐）与喘乐宁，2 喷/次，交替使用，根据症状决定间隔时间。4. 糖皮质激素：仅在急性加重期，对重症患者可短期使用。

15、5. 呼吸兴奋剂仅用于重症型呼吸衰竭/肺性脑病未能机械通气的患者。6. 长期家庭氧疗：鼻导管法 1.52.5Lm， 1215hd。（三） 外科疗法如有适应证可接受肺减容术或肺移植术。【疗效标准】主要用于急性加重期及迁延期一、治愈 主要症状体征完全缓解。二、好转 主要症状明显缓解。三、未愈 主要症状无明显缓解或加重。第五节 支气管哮喘【诊断】一、临床表现（一）反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，有时咳嗽为唯一症状，可经治疗缓解或自行缓解。 （二）多与接触变应原。病毒感染。运动或某些刺激物有关。 （三）发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气期为主的哮鸣音。二、检查（一） 外周血嗜酸性粒细胞在哮喘发作

16、时可增高，血清 IgE 可升高。8（二） 痰液涂片可见较多嗜酸性粒细胞、夏科雷登（Charc0tleyden）结晶、粘液栓等。（三） 胸部调线检查哮喘发作时两肺透亮度增加，充气过度，缓解期多尤明显异常。有合并症时则有相应影像，如气胸，纵隔气肿、肺炎等。（四） 哮喘发作时心电图除窦性心动过速外，有时可见电轴右偏，顺钟向转位、右束支传导阻滞，室性早搏等。（五） 血气分析：哮喘发作时可引起呼吸性碱中毒。重症哮喘可表现为呼吸性酸中毒。（六） 皮肤敏感试验：哮喘缓解期用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验，对相应的过敏原可呈阳性反应。应注意有时可能诱发哮喘和全身反应，甚至出现过敏性休克。（七） 肺功能检查：

17、哮喘发作时一秒钟用力呼气量（FEV1）或最大呼气流速（PEF）等指标均下降。支气管激发试验：采用抗原，组胺，乙酞甲胆碱，冷空气，高渗盐水等吸人或运动激发试验的方法，缓解期患者 FEV1 下降 20%以上。支气管舒张试验：发作期患者吸人 2 一受体激动剂后 FEVl 增加 15%以上。三、诊断标准（一） 反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触变应原，病毒感染。运动或某些刺激物有关。（二） 发作时双肺可闻及散在或弥漫性。以呼气期为主的哮鸣音。（三） 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。（四） 排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。（五） 对症状不典型者（如无明显喘息或体征） ，应最少具备以下一项试

18、验阳性：如基础 FEVl（或 PEF）80正常值，吸人 2 一激动剂后 FEV1（或 PEF）增加15以上：PEF 变异率20。支气管激发试验（或运动激发试验）阳性。临床上一些特殊类型的哮喘，如职业性哮喘；阿斯匹林哮喘：运动性哮喘。诊断时应与一般的支气管哮喘区别开来。【治疗】根据患者的症状、夜间憋醒的次数和肺功能（FEVl 或 PEF）的情况进行分级，然后进行适级治疗。一、哮喘防治（一） 长期抗炎治疗是基础的治疗，首选吸人糖皮质激素。可选择二丙酸倍氯米松、布地奈德或丙酸氟地卡松。（二） 应急缓解症状的首选药物是吸人快速起效的 2受体激动剂。如沙丁胺醇、特布他林和福莫特罗，每天不大于 34 次。

19、（三） 规律吸人激素后病情控制不理想者，宜加用吸人长效 2 一激动剂，或缓释茶碱，或白三烯调节剂（联合用药） ，亦可考虑增加吸人激素量。（四） 重症哮喘患者，经过上述治疗仍长期反复发作时，可考虑做强化治疗。即按照严重哮喘发作处理，待症状完全控制，肺功能恢复最佳水平和 PEF 波动率正常 24 天后，逐渐减少激素用量，部分病人经过强化治疗阶段后病情控制理想。二、综合治疗（一） 消除病因和诱发因素，如脱离变应原。（二） 防治合并存在的疾病，如过敏性鼻炎。返流性食管炎等。9（三） 免疫调节治疗。（四） 经常检查吸人药物使用是否正确和对医嘱的依从性。三、急性发作用的治疗（一） 轻度哮喘患者 1按需吸人

20、 2-激动剂，效果不佳时口服 2- 激动剂控释片。2口服小剂量控释茶碱。3每日定时吸人糖皮质激素（200600ug） 。4夜间哮喘可吸人长效 2- 激动剂或加用抗胆碱药。（二） 中度哮喘患者 1规律吸人 2 激动剂，或口服长效 2激动剂，必要时使用持续雾化吸人。2口服控释茶碱或静脉点滴氨茶碱。3加用抗胆碱药物吸人。4每日定时吸人大剂量糖皮质激素（600ug/d） 。5必要时口服糖皮质激素。（三） 重度和危重患者 1持续雾化吸人 2激动剂，加用抗胆碱药物吸人或静脉点滴沙丁胺醇。2静脉点滴氨茶碱。（四） 静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸人用药。4注意维持水电解质平衡。5避免严重的酸中毒

21、，pH 值7.20 时应适量补碱。6氧疗；有指征时进行机械辅助通气。7防治并发症，如气胸、纵隔气肿、肺炎等。8祛除痰液，防治呼吸系统感染四、哮喘非急性发作用相应的治疗方案（一） 间歇至轻度按需吸入 今激动剂或口服 凡激动剂；口服小剂量控释茶碱可考虑每日定量吸人小剂量糖皮质激素（200ugd或口服白三烯调节剂（二） 中度每天定量吸人糖皮质激素（200600ugd） 。按需吸人 2 激动剂。效果不佳时可加口服小剂量控释茶碱或/和口服 2激动剂的控释片，夜间哮喘可吸人长效 2激动剂或加用抗胆碱药物。（三） 重度吸入大剂量糖皮质激素、2 激动剂、M受体桔抗剂等；若仍有症状，部分患者需规律口服糖皮质激素

22、。【疗效标准】适用于非急性发作期和急性加重期一、治愈 喘息，胸闷，咳嗽等主要症状及体征完全缓解。 二、好转 主要症状基本缓解。三、未愈 主要症状未能缓解或加重。第六节 支气管扩张症【诊断】一、临床表现（一） 童年有呼吸道感染的病史，如麻疹，百日咳或支气管炎。（二） 典型的慢性咳嗽、脓痰，与体位改变有关，痰量每天可达数百毫升，伴厌氧菌感染者则有臭味。10（三） 反复咯血，占 5075，血痰至大咯血，咯血量与病情严重程度和病变范围不一定相关。（四） 反复肺部感染，特点为同一部位反复发生和迁延不愈。（五） 反复肺部感染者有全身中毒症状，如间歇性发热、乏力、食欲下降和贫血等。（六） 体检肺部有持续性固

23、定部位的干，湿性罗音。约 1/3 患者有杵状指（趾） 。二、检查 （一） 痰液检查痰静置后分三层：上层为泡沫，中层为粘液，下层为脓性物和坏死组织，镜检下可见弹力纤维、脓细胞和大量细胞碎片，痰培养多为口腔内的菌群。（二） 胸部 X 线平片早期仅见一侧或双侧下肺纹理局部增多和增粗；典型者见粗乱肺纹理中有多个不规则的环状透亮阴影或卷发状阴影，感染时阴影内可见气液平面。（三） CT 检查见管壁增厚的柱状扩张或成串或成簇的囊性扩张，混合型则见念珠状外形，典型的支气管扩张表现为“宝石戒指”征。（四） 支气管造影可用碘油或稀钡浆，可确定支气管扩张的存在、部位、性质和范围。（五） 纤维支气管镜检查可作局部支气

24、管造影，或明确出血或阻塞的部位，取痰标本做培养，革兰氏染色和细胞学检查。【治疗】一、去除诱因对合并有慢性副鼻窦炎，慢性齿龈炎、慢性扁桃体炎等应积极治疗。二、保持呼吸道通畅（一）祛痰剂常用有氯化胺，溴己新。亦可用溴己新 8mg 溶液雾化吸人，或生理盐水超声雾化吸人使痰液变稀。 （二）支气管舒张剂可用氨茶碱，特布他林，或沙丁胺醇等。 （三）体位引流其作用有时比抗生素治疗更为重要。体位引流是根据病变的部位予取不同的体位，原则上应使患肺位置抬高，引流支气管开口朝下，有利于痰液流入大支气管和气管而排出，每日引流 23 次，每次 1530 分钟。 （四）纤维支气管镜吸引痰液如体位引流效果不满意，可经纤维支

25、气管镜吸痰，还可取痰标本行病原体培养，痰液粘稠且多者可行支气管冲洗，用 3050m1 生理盐水冲洗 23 次，吸净后再行注药。三、控制感染可选用口服青霉素和第一、二代头抱菌素，或喹诺酮类抗菌药物如阿莫西林0.5g，每日 3 次，环丙沙星 0.5g，头孢呋新酯 0.5g，或头孢羟氨苄 0.5g，每日 2 次。严重感染时可用氨苄西林 46g，或一、二代头孢菌素加阿米卡星 0.4g 静脉滴注。支扩多有铜绿假单胞菌感染，故也可选用抗假单胞菌的抗生素。四、手术治疗如反复呼吸道急性感染或大咯血患者，其病变范围不超过二叶肺，尤以局限性病变反复大咯血，经药物治疗不易控制，全身情况良好，可行手术切除。如病变较广泛累及两侧肺，又伴呼吸功能和心脏功能严重损害者，可行肺移植或心肺联合移植。五、大咯血的处理（一） 对症处理应镇静，保持大便通畅，慎用或不用镇咳药。（二） 止血药垂体后叶素：10U+2030ml 生理盐水缓慢静脉注入，然后1020U+5葡萄糖液（GS）500ml 静脉点滴维持治疗。禁忌证：高血压，冠心病和妊娠。（三） 降低血管通透性药卡巴克络（安络血）10mg 肌注，每日 2 次，或50100mg5GS500ml 静滴。 糖皮质激素：泼尼松每日 30mg，1二周