耳鼻咽喉科基本技能.doc

1、一、间接鼻咽镜检查法：1.先将鼻咽镜的镜面加温，注意切不可太热，检查者应以自已手背皮肤试镜背的温度，以能忍受为度。2.嘱患者中度张口，以左手持压舌板压舌背，右手持镜经口腔送入软腭后，使镜面朝向鼻咽部，以观察后鼻孔。3.对精神紧张患者，应说明在检查时要安静呼吸，或先练习张口用鼻呼吸，使软腭下垂，增宽鼻咽峡，易于检查。4.鼻咽镜检查时，应避免触及咽后壁，动作宜轻巧，以免发生咽反射。咽反射敏感者可酌情用可卡因或丁卡因液喷雾麻醉咽腔，待数分钟后再检查。亦可用软腭牵引器或橡皮导管向前牵引软腭，扩大鼻咽腔，以利观察。二、上 颌 窦 穿 刺 方 法 与 技 巧1.2.1 表 面 麻 醉 上 颌 窦 穿 刺

2、冲 洗 术 患 者 取 坐 位 ,用 1%麻 黄 素 棉 片 收 缩鼻 腔 黏 膜 ， 再 用 1%地 卡 因 棉 片 放 入 下 鼻 道 ,距 下 鼻 甲 前 端 1.0 1.5 cm 处 ,行 黏 膜 表 面 麻 醉 10 15 min。 必 要 时 给 予 2 次 麻 醉 。 1.2.2 进 针 部 位 和 方 向 穿 刺 时 在 前 鼻 镜 窥 视 下 ,穿 刺 针 针 尖 最 好 置 于下 鼻 甲 前 1.0 1.5 cm 的 下 鼻 甲 附 着 处 的 鼻 腔 外 侧 壁 ， 该 处 骨 质 最 薄 ， 易于 穿 透 1， 避 免 损 伤 血 管 神 经 。 针 尖 斜 面 朝 向

3、 鼻 中 隔 ， 一 手 固 定 患 者 头 部 ，一 手 拇 指 、 食 指 和 中 指 持 针 ， 掌 心 顶 住 针 的 尾 端 ， 稍 加 用 力 钻 动 即 可 穿 过 骨壁 进 入 窦 内 ， 此 时 有 “ 落 空 ”感 觉 。 操 作 时 术 者 最 好 使 用 同 侧 手 穿 刺 ， 即左 手 穿 刺 左 侧 上 颌 窦 ， 右 手 穿 刺 右 侧 上 颌 窦 ， 这 样 便 于 掌 握 进 针 方 向 ， 防 止由 于 穿 刺 针 与 下 鼻 道 夹 角 变 化 ， 角 度 过 大 ， 易 穿 透 上 颌 窦 前 壁 ， 致 面 部 皮 下出 血 、 肿 胀 ； 角 度 过

4、 小 ， 穿 刺 针 太 向 上 ， 用 力 过 猛 ， 穿 透 上 颌 窦 上 壁 进 入 眶内 ， 既 增 加 了 进 针 难 度 ， 给 患 者 增 加 痛 苦 ， 也 可 能 会 发 生 并 发 症 。 操 作 中 特别 注 意 进 针 部 位 和 方 向 正 确 ， 用 力 适 中 ， 一 旦 有 “ 落 空 ”感 即 停 ； 穿 刺 中针 尖 勿 在 黏 膜 下 滑 动 ， 以 免 损 伤 鼻 黏 膜 或 划 伤 下 鼻 甲 而 致 鼻 出 血 ； 在 穿 刺 过程 中 注 意 无 菌 技 术 操 作 ， 疑 有 污 染 ， 立 即 更 换 2。 1.2.3 冲 洗 拔 出 针 芯

5、 ， 将 注 射 器 或 橡 皮 管 连 于 接 头 ， 患 者 取 头 低 位 并偏 向 健 侧 ,张 口 徐 徐 呼 吸 ,手 托 弯 盘 。 先 回 抽 检 查 有 无 空 气 或 脓 液 ， 再 注 入0.9%生 理 盐 水 ， 若 有 脓 液 自 鼻 腔 流 出 ， 可 反 复 冲 洗 ， 若 遇 儿 童 患 者 ， 嘱 患 儿用 口 吸 气 ， 用 鼻 呼 气 ， 低 头 并 向 另 一 侧 倾 斜 ， 这 样 可 使 上 颌 窦 窦 口 处 于 较 低位 置 ， 既 便 于 冲 洗 出 脓 液 ， 又 不 会 使 盐 水 流 入 咽 部 。 如 此 连 续 冲 洗 ， 直 至 脓

6、液 消 失 冲 洗 至 清 水 为 止 ， 窦 内 遵 医 嘱 注 入 抗 炎 药 物 如 庆 大 霉 素 、 地 塞 米 松 或置 入 硅 胶 导 管 ， 以 便 连 续 冲 洗 ,注 药 时 ， 患 者 头 向 同 侧 倾 斜 ， 以 防 止 药 液 在放 入 针 芯 前 流 出 。 冲 洗 完 毕 ， 按 逆 进 针 方 向 退 出 穿 刺 针 2。 在 下 鼻 道 放 入消 毒 棉 球 压 迫 穿 刺 处 以 止 血 。 窦 内 抽 出 的 脓 液 可 作 细 菌 及 病 理 学 检 查 并 记 录脓 液 性 质 、 脓 量 及 冲 洗 结 果 。 1.2.4 操 作 注 意 事 项

7、（ 1） 熟 悉 鼻 腔 解 剖 ， 表 面 黏 膜 麻 醉 要 充 分 ， 减轻 患 者 的 疼 痛 。 （ 2） 熟 练 掌 握 上 颌 窦 穿 刺 的 技 术 要 点 ， 操 作 要 轻 柔 ， 准 确 ，切 忌 粗 暴 ， 尽 量 做 到 一 次 成 功 。 注 意 有 无 的 卡 因 过 敏 反 应 。 穿 刺 部 位和 方 向 正 确 ， 防 止 穿 入 面 颊 软 组 织 或 眼 眶 内 。 冲 洗 时 应 密 切 观 察 患 者 的 眼 球和 面 颊 部 ， 如 患 者 诉 述 有 眶 内 胀 痛 或 眼 球 有 被 挤 压 感 时 停 止 冲 洗 ； 由 于 儿 童的 上 颌

8、 窦 发 育 不 完 善 ， 年 龄 越 小 相 对 上 颌 窦 位 置 越 高 、 越 深 。 因 此 ， 穿 刺 时进 针 方 向 与 成 人 略 有 不 同 ， 7 12 岁 患 儿 进 针 方 向 应 向 同 侧 外 眦 2。 在 未确 定 已 穿 入 窦 内 之 前 ， 不 要 随 意 灌 水 冲 洗 。 切 忌 注 入 空 气 ， 预 防 发 生 气 栓 。注 入 生 理 盐 水 时 ， 如 遇 阻 力 ， 则 说 明 针 尖 可 能 不 在 窦 内 ， 或 在 窦 壁 黏 膜 中 ，此 时 应 调 整 针 尖 位 置 和 深 度 ， 再 试 冲 。 冲 洗 过 程 中 ， 注 意

9、 观 察 洗 出 液 性质 、 量 及 有 无 恶 臭 ， 并 做 好 记 录 。 穿 刺 时 注 意 观 察 患 者 的 面 部 表 情 、 有 无 面色 苍 白 、 出 冷 汗 。 询 问 患 者 有 无 头 晕 、 头 痛 、 胸 闷 、 恶 心 、 心 悸 等 2。 发现 上 述 现 象 应 即 刻 停 止 冲 洗 ， 拔 出 穿 刺 针 ， 让 患 者 平 卧 ， 给 予 相 应 处 理 ,同 时 手 指 压 人 中 穴 ， 密 切 观 察 生 命 体 征 变 化 。三 、 角 膜 异 物 取 出 术 操 作 要 点1、 衣 帽 整 齐 、 规 范 洗 手 、 戴 口 罩2、 用 物

10、 齐 全 并 查 对 ： 表 面 麻 醉 药 、 异 物 针 或 一 次 性 针 头 、 棉 签 、 无 菌 镊 、抗 生 素 眼 药 水 、 无 菌 纱 布 、 弯 盘 、 污 物 桶3、 核 对 姓 名 、 眼 别 、 向 患 者 说 明 异 物 取 出 的 目 的 、 方 法 及 配 合 要 点4、 协 助 患 者 坐 位 ， 在 裂 隙 灯 下 评 估 患 者 角 膜 损 伤 情 况5、 询 问 患 者 有 无 过 敏 史 ， 滴 表 面 麻 醉 药 3 次 ， 每 次 间 隔 3 分 钟6、 角 膜 表 面 异 物 可 用 浸 有 氯 霉 素 眼 药 水 或 无 菌 生 理 盐 水

11、的 棉 签 轻 轻 擦 掉 ，轻 擦 不 掉 者 ， 可 用 异 物 针 或 无 菌 针 头 剔 除 ， 如 有 锈 环 应 一 并 剔 除 ； 多 发 性 角膜 浅 层 异 物 ， 可 分 期 取 出 ， 避 免 过 多 损 伤 角 膜 ， 植 物 性 异 物 ， 可 根 据 情 况 用镊 子 或 针 头 剔 除7、 异 物 取 出 后 ， 遵 医 嘱 用 药 、 覆 盖 纱 布 ， 告 知 患 者 角 膜 异 物 取 出 情 况 ， 交代 注 意 事 项8、 规 范 处 理 用 物 ， 规 范 洗 手四 、 外 耳 道 及 鼓 膜 检 查 法成人可将耳廓向后、上、外牵拉，婴幼儿应向下牵拉耳

12、廓，以便观察外耳道及鼓膜。观察外耳道有无耵聍、异物，皮肤是否红肿，有无疖肿，骨性外耳道后上壁有无塌陷，外耳道内有无分泌物及其性状与气味。清除外耳道内的耵聍、异物或分泌物。观察鼓膜的正常解剖标志是否存在，注意鼓膜的色泽、活动度以及有无穿孔及其部位、大小。五、鼻咽部活组织检查术1.经 口 腔 途 径 鼻 咽 活 检 术 坐 位 。 助 手 或 病 人 自 己 的 压 舌 板 将 舌 压 下 ， 术 者左 手 持 间 接 鼻 咽 镜 ， 右 手 握 鼻 咽 活 检 钳 ， 窥 清 病 变 部 位 后 ， 对 准 该 处 咬 取 组织 （ ） 。 若 鼻 咽 腔 狭 小 ， 暴 露 欠 佳 ， 可 用

13、 软 腭 拉 钩 拉 开 软 腭 ， 或 导 尿 管 自 鼻腔 放 入 咽 部 ， 将 导 尿 管 两 端 分 别 自 前 鼻 孔 和 口 腔 拉 出 ， 收 紧 打 结 ， 代 替 软 腭拉 钩 ， 使 鼻 咽 腔 变 宽 ， 有 利 暴 露 。 2.经 鼻 腔 途 径 鼻 咽 活 检 术 除 咽 部 喷 雾 使 鼻 咽 腔 表 麻 外 ， 鼻 腔 内 亦 需 作表 面 麻 醉 ， 然 后 将 鼻 咽 活 检 钳 或 鼻 腔 活 检 钳 直 接 自 患 侧 前 鼻 孔 伸 向 鼻 咽 部 ，对 准 肿 瘤 方 向 ， 咬 取 活 检 。 应 用 直 接 鼻 咽 镜 者 也 是 通 过 鼻 腔

14、 途 径 以 达 鼻 咽 腔 。遇 鼻 甲 肥 大 或 中 隔 偏 曲 妨 碍 活 检 钳 或 镜 管 进 入 时 ， 可 酌 情 先 用 1%麻 黄 素 液收 敛 鼻 甲 及 粘 膜 后 再 进 行 。六 、 口 咽 部 检 查 法口 咽 部 解 剖 图1 先 将 光 线 照 于 患 者 唇 部 ， 嘱 患 者 张 口 ， 注 意 唇 部 和 口 腔 情 况 ， 包 括 舌 、牙 齿 、 牙 龈 、 口 腔 粘 膜 、 口 腔 底 部 、 硬 腭 、 颊 部 及 涎 腺 开 口 部 。 2 以 压 舌 板 将 舌 前 2/3 轻 轻 压 下 ， 即 可 见 口 咽 部 。 咽 反 射 较 强

15、 者 ， 可先 用 丁 卡 因 液 表 面 麻 醉 。 3 嘱 患 者 发 “啊 ”音 软 腭 上 举 时 ， 观 察 腭 垂 、 软 腭 、 舌 腭 弓 、 咽 腭 弓 、咽 后 壁 、 咽 侧 壁 ， 观 察 粘 膜 有 无 充 血 、 溃 疡 、 新 生 物 ， 咽 后 壁 或 咽 侧 壁 隆起 应 排 除 脓 肿 或 肿 瘤 ， 注 意 扁 桃 体 体 积 、 形 状 ， 表 面 是 否 润 泽 和 有 无 斑 点 、角 化 物 或 渗 出 物 等 。 4 若 检 查 小 儿 的 增 殖 体 ， 检 查 者 站 在 小 儿 的 右 后 方 ， 用 左 手 及 左前 臂 固 定 患 儿

16、头 部 ， 然 后 以 左 手 示 指 将 小 儿 左 侧 颊 部 软 组 织 推 入 上 下 齿 列之 间 ， 使 其 张 口 ， 但 须 注 意 勿 被 咬 伤 ； 另 用 右 手 示 指 伸 入 鼻 咽 部 ， 检 查 有 无增 殖 体 肥 大 。 或 照 鼻 咽 部 侧 位 像 ， 了 解 腺 样 体 肥 大 程 度 和 鼻 咽 腔 气 道 情 况 。七、泪道冲洗要点1部 位 选 择 在 内 毗 部 将 针 头 插 入 泪 点 。2体 姿 参 考 患 者 取 坐 位 或 卧 位 ， 面 对 操 作 者 。 3操 作 技 术 与 失 误 防 范 将 针 头 垂 直 插 入 泪 点 ， 深

17、 约 1520mm， 然 后转 动 90。 使 针 尖 朝 向 鼻 侧 ， 即 针 头 的 长 铀 平 行 于 险 缘 。 便 针 尖 沿 泪 小 管 缓 慢前 进 ， 如 无 阻 力 可 推 进 56mm。 向 管 内 推 注 液 体 ， 用 力 均 匀 、 适 当 。 冲 洗 时如 阻 力 较 大 ， 有 逆 流 或 从 另 一 泪 小 管 流 出 ， 表 示 泪 道 阻 塞 。 泪 道 的 不 同 部 位阻 塞 液 体 逆 流 的 方 向 也 不 同 。 进 针 时 注 意 深 度 以 免 损 伤 粘 膜 。八 、 间 接 喉 镜 检 查 法1.患 者 取 坐 位 ， 头 肩 略 向 前

18、 倾 ， 对 准 光 线 ， 将 喉 镜 面 在 酒 精 灯 上 加 温 ， 检 查者 用 手 背 试 其 温 度 是 否 过 热 。 2.嘱 患 者 张 口 、 伸 舌 ， 以 无 菌 纱 布 裹 住 舌 尖 部 ， 将 舌 轻 轻 拉 出 。 3.以 右 手 持 喉 镜 经 患 者 左 口 角 使 镜 面 与 舌 背 平 行 放 入 ， 达 软 腭 与 腭 垂 时 ，与 地 面 成 45角 ， 即 可 见 舌 根 、 会 厌 、 会 厌 溪 、 梨 状 窝 等 处 。 4.令 患 者 发 “咿 咿 ”声 ， 当 会 厌 竖 立 时 ， 即 可 见 杓 状 隆 突 、 室 带 、声 带 及

19、声 门 等 ， 发 音 时 声 门 是 闭 合 的 。 嘱 患 者 安 静 呼 吸 ， 当 声 带 外 展 时 ， 观察 声 带 运 动 是 否 正 常 ， 并 通 过 声 门 可 见 声 门 下 区 及 部 分 气 管 环 ， 注 意 各 处 有无 充 血 、 畸 形 、 异 物 、 肿 胀 、 溃 疡 、 肥 厚 、 肿 瘤 、 粘 膜 的 色 泽 及 分 泌 物 等 。倘 患 者 咽 反 射 太 强 ， 可 先 用 丁 卡 因 液 喷 雾 咽 部 2 3 次 ， 然 后 检 查 。 5.若 会 厌 不 能 举 起 ， 声 门 不 能 全 部 窥 见 时 ， 可 在 表 面 麻 醉 下 先 用 喉 卷 棉子 向 前 钩 起 会 厌 检 查 ， 或 行 纤 维 喉 镜 检 查 。