耳鼻咽喉科病历(规范).doc

1、 一、耳鼻咽喉科病历书写要求（一）病史 病史各项要求同一般病历，但在现病史中应按各种症状出现时间的先后，详述发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程，有无急性发作史，所经治疗及其效果。本病应有的症状而尚未出现者，亦应说明。1.有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状，并详记上述症状的特性。2.有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状，并应详细记录上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。3.有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有无恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步态异常等症状，注意有无耳内胀痛

2、或搏动感觉，有无面部麻木或疼痛，并详记症状的性质。4.有无呼吸困难（吸气性抑呼气性）、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间。有无异物吸入呛咳史，有无异物及腐蚀剂吞入史，有无过敏体质或接触过敏物史。（二）体格检查 全身检查同内科病历要求，但须特别注意有无心血管系统及血液系统疾病、胸腺肥大（幼童），必要时应行 X 线检查。专科检查要求如下：1鼻部检查（1）功能检查 注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说话有无鼻音。（2）外鼻部 有无畸形，注意皮肤的颜色、触诊鼻骨的位置及鼻翼处有无发硬、压痛，鼻窦部位有无肿胀、压痛。（3）鼻前庭部 皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛是否脱落

3、、互相粘着。（4）鼻腔 用前鼻镜检查，注意鼻中隔有无偏曲、嵴、棘突（距状突）、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及新生物；注意下鼻甲粘膜的色泽，有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡，对麻黄碱收缩反应如何，中鼻甲的粘膜粘色泽、有无肥厚、息肉样变性，注意各鼻道的宽窄（以中鼻道及臭裂为重点），有无息肉或肿瘤，有无分泌物，观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置。（5）后鼻孔 通常与鼻咽部检查同时进行。检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩，后鼻孔有无分泌物积留，注意其所在位置，观察鼻咽顶部及后壁粘膜，有无增殖体肥大及肿瘤，有无溃疡面。检查侧壁时应注意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组织增生

4、及肿物。最后检查软腭背面及悬雍垂后面。（6）鼻窦 观察鼻窦区有无肿胀、压痛；上颌窦穿刺检查；鼻窦 X 线摄片检查；鼻部内镜检查。2.咽喉部检查（1）口腔 注意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的一般情况。（2）口咽部 注意硬腭、软腭、悬雍垂有无畸形，运动如何，粘膜有无白斑或溃疡、血肿、疱疹，舌腭弓及咽腭弓有无充血、肿胀；观察扁桃体突出程度，表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿块，挤压扁桃体时隐窝有无分泌物溢出；注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血、疤痕、萎缩、干痂附着、淋巴颗粒增生肥大，咽侧壁有无脓肿、肿瘤或溃疡。（3）鼻咽部 同后鼻孔检查。（4）喉咽部及喉部 用间接喉镜检查。详察舌根有无淋巴组织增生

5、；注意会厌谷、会厌、梨状窝、杓状隆突，杓状软骨间区、室带、声门裂、声带，前连合及声门下区等部的形状及粘膜色泽，有无红肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿块等，并注意声带在呼吸与发音时的运动情况。（5）喉外部 注意各软骨的外形，有无增厚、触痛，注意平静呼吸、深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况；注意颈部所属淋巴结有无肿大、压痛，能否活动；用手指左右移动喉部时，有无摩擦音；必要时行颈部 X 线摄片检查。3.耳部检查（1）耳郭 有无畸形、瘘管、皮疹、糜烂、红肿、血肿、脓肿，耳屏有无压痛，耳郭有无压痛及牵引痛，耳周围淋巴结有无肿大及压痛。（2）外耳道 有无畸形、耵聍、分泌物、肿胀、狭窄、异物、肿瘤。如有分泌

6、物，应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液。（3）鼓膜 有无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。如有穿孔，注意其大小、形状、位置，有无搏动性溢液。若为大穿孔，可观察鼓室粘膜色泽，注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。（4）乳突部 有无红肿、压痛、疤痕、瘘管。必要时，应进行 X 线摄片检查。（5）听力检查有听力障碍患者，应施行耳语及口语试验、音叉试验及电测听检查，有条件者可做言语测听、声导抗测听检查及脑干诱发电位检查。（6）前庭功能检查 包括自发性症状检查及诱发性症状检查。有条件者可进行眼震电图检查。（7）咽鼓管功能检查。（三）X 线检查1.鼻部检查 鼻窦鼻颏位，即华特（Water）

7、位，适于观察上颌窦、额窦及后组筛窦的病变。鼻窦鼻额位即柯威（Caldwell）位，适于观察额窦、前组筛窦和眼眶病变。侧位，可显示各鼻窦的侧位形态，但因两侧鼻窦互相重叠，故常用于观察鼻骨有无骨折、额窦前后壁及蝶窦情况。上颌窦造影。鼻及鼻窦 CT 或 MRI 检查。2.乳突部检查 颞骨 25侧斜位，即许勒（Schller）位：观察上鼓室、鼓窦及乳突气房的发育、气房的分布、乙状窦、静脉导血管、下颌关节及弓状隆突。颞骨侧位，即劳氏（Law）位：观察内容同许勒位。颞骨轴位即梅耶（Mayer）位：适于观察颞颌关节 、外耳道、鼓窦、乳突气房、内听道、颈动脉管及尖等。颞骨侧斜（35）位，即伦氏（Runstrm

8、）位：观察内容同梅耶位，但对鼓窦、鼓窦入口、上鼓室隐部显示更为清楚。颞骨后前斜（45）位，即斯汀文（stenver）位：适于观察颞骨岩部、半规管、内听道及乳突尖。颞骨额枕位，即汤氏（Towne）位：适于观察乳突尖、岩骨体部及半规管，特别对内听道变化有意义。颞骨 CT 或 MRI检查。3.咽部检查 侧位平片：包括颅底至第七颈椎。适于观察鼻咽部肿物，鼻咽、口咽、喉咽部后壁的软组织厚度，以及气道有无阻塞和变形。鼻咽部造影。4.喉部检查（1）侧位平片 此位显示喉咽腔，声门上区似三角形，喉室呈梭形，声门下区呈四边形透明区。观察有无声门下区狭窄及环后区异常。（2）正位体层摄片 鼓气摄片：捏鼻鼓气时摄片，声

9、门下区充盈更好，梨状窝相应扩大，室带及声带位置与发“咿”音相同。吸气摄片：喉前庭显示良好，室带明显张开，声带完全外展，喉室闭合。发“咿咿”摄片：喉前庭下部变窄，喉部抬高，声带闭合，室带两侧对称性向内突出，声带在正中位，声门下区呈锐利的直角。喉部造影。喉部 CT 或 MRI 检查。（四）检验和其他检查 除一般常规检验外，局部有炎性病变者，应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感测定。喉部、鼻部较大手术，如喉截除术、上颌骨截除术或颞骨截除术等，或须用全身麻醉的患者，应检查肝、肾功能，酌情测定血糖。酌情施行脑血流图、心电图及超声波等检查。二、耳鼻咽喉科病历举例 入院记录赵志坚，男，39 岁，已婚

10、，浙江省奉化县人，小学教师。因双侧鼻流脓涕 10 年，门诊检查左鼻腔有新生物而于 1992 年 2 月 11 日入院。自 1982 年 7 月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性，轻度鼻阻塞。1987 年春去奉化县人民医院就诊，发现双侧鼻息肉，经手术摘除，术后鼻塞明显改善，左鼻流粘脓涕，有时为黄脓涕，无臭。1989 年 2 月因两鼻息肉复发，二次住院手术，术后脓性分泌物仍多，同年 7 月施行右上颌窦根治术，术后鼻阻塞改善，涕少。1990 年又出现鼻阻塞、流脓涕，量多，嗅觉明显减退。今年 2 月门诊检查，发现左鼻腔又充满半透明的新生物而入院。左耳间断性流脓已 5 年。平素身体健康，否认急、慢性

11、传染病史。1975 年 4 月上腹部时常隐痛，尤以饭后明显。1978年诊断为“胃溃疡”，经治疗明显好转，仅偶有上腹部不适，无呕吐、呕血及黑便史。生于浙江奉化县，从小念书，18 岁参加工作。曾去甘肃居住 1 年。1980 年前调回奉化县任教师。近年有赤足在桑地劳动史。有酒烟嗜好。30 岁结婚，妻及一女孩身体健康。父因患“肝癌”，于 3 年前病故。体格检查 体温 36.7,脉膊 68/min 呼吸 16/min，血压 14.7/9.3kPa(110/70mmHg),发育、营养中等，神志清楚，表情自然，合作。皮肤色泽正常，无紫癜、皮疹、色素沉着，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形、疮疖、疤痕，眼睑无浮肿，

12、双瞳孔等大同圆，光反应正常。颈软，气管居中。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无摩擦感及皮下气肿。两肺呼吸音清晰，无干、湿罗音。心率68/min，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，无压痛，无包块。外阴及肛门无异常。脊柱、四肢及神经及神经系统未发现阳性体征。耳鼻咽喉科情况鼻部检查 外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。鼻前庭无红肿，鼻毛无脱落。右侧鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲充血肿胀，麻黄碱棉片收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻道有少许脓液存留。左鼻腔为灰白色半透明新生物所充满，表面光滑，触之质地软、活动，无出血。鼻腔有粘脓性分泌物，无臭味，鼻中隔无偏曲。鼻咽镜顶粘膜慢性无

13、充血，但光滑，两侧咽隐窝对称，无新生物。左侧后鼻孔处见灰白色新生物阻塞。咽喉部检查 口咽部软腭、悬雍垂无畸形，运动正常。咽部粘膜稍红；扁桃体突出，表面无分泌物。咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。间接喉镜检查：见舌根淋巴组织增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。两声带表面光滑、无充血，运动好。耳部检查 耳郭及外耳道无异常。右鼓膜紧张部大穿孔，有少许粘脓性分泌物。左鼓膜紧张部边缘混浊，活动尚正常。乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。听力检查 示传导性耳聋。检验 血红蛋白 140g/L，红细胞计数 4.11012/L，白细胞计数 5.1109/L。尿常规无特殊。粪镜检可见少

14、数钩虫卵及蛔虫卵。最后诊断（1992-2-17） 初步诊断1.筛窦上颌窦炎，慢性，双 1.慢性筛窦上颌窦炎，双2.鼻息肉，左 2.鼻息肉，左3.单纯型化脓性中耳炎，慢性，右 3.慢性单纯型化脓性中耳炎，右4.肠钩虫病 4.消化性溃疡？5.肠蛔虫病 5.肠钩虫病6.肠蛔虫病入院病历姓名 赵志坚 工作单位职别 浙江奉化县第一小学教师性别 男 住址 上海市新桥路 19 弄 18 号年龄 39 入院日期 1992-2-11婚否 已婚 病史采取日期 1992-2-11籍贯 浙江奉化 病史记录日期 1992-2-11民族 汉 病情陈述者 本人主诉 两侧鼻流涕 10 年，右耳间断性流脓 5 年。现病史 患者

15、于 1982 年 7 月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性涕，轻度鼻阻塞。一年后，两鼻阻塞逐渐加重，并有嗅觉减退。1980 年初去奉化县人民医院就诊，发现两侧鼻息肉，而施行双侧鼻息肉摘除术。手术后鼻塞明显改善。两年后两侧鼻通气又受阻，左鼻涕多，有时为粘脓性涕，有时为黄脓涕，无臭。1989 年 2 月施行第二次两侧鼻息肉摘除术，术后经多次上颌窦穿刺，右侧上颌窦脓涕仍多。同年 7 月行右上颌窦根治术，术后鼻通气好转。1990 年 6 月又鼻阻塞，脓涕量较多，嗅觉明显减退。近半年来鼻阻塞加重，须张口呼吸，记忆力减退。今年 2 月经门诊检查，发现左鼻腔又充满灰白色的新生物，为进一步治疗而入院。19

16、87 年右耳流脓，经滴药水暂愈，以后常有间断性流脓。过去史 平素身体健康，幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病。1977 年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。否认其他急、慢性传染病史。近年每年接种三联菌苗一次。系统回顾五官器：无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊，无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及声音嘶哑史，无反复牙齿疼痛及张口困难史。右耳有间断性流脓史 5 年。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。循环系：无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。消化系：1975 年 4 月上腹部时常隐痛，饭后明显；1978 年诊断为“胃溃疡”，经一般治疗缓解。近半年来上腹仍不适，但无

17、呕吐、呕血及黑便史。血液系：无经常头昏、反复鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。运动系：无肌无力、肢体瘫痪及四肢运动受限，无脱位及骨折史。外伤及手术史：无中毒及药物过敏史：无个人史 出生于浙江省奉化县。6 岁上学，18 岁高中毕业后开始工作，曾于甘肃河西居住 1年。1980 年调回奉化县任教师。近年有在桑地赤足劳动史。有烟酒嗜好。30 岁结婚，妻及一女均健康。家庭史 父患“肝癌”于 3 年前病故，母 70 岁，有一妹，均健康。否认慢性传染病及遗传病史。体格检查一般情况 体温 36.7,脉搏

18、68/min，呼吸 16/min，血压 14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，应答切题，体检合作。皮肤 色泽正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、溃疡及结节 。淋巴结 全身浅表淋巴结均未触及。头部头颅：无畸形，大小正常，毛发浓黑、分布均匀，无疮疖、疤痕。眼部：眼裂两侧对称，无上睑下垂，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大同圆，对光反应良好。视力无明显异常。耳鼻咽喉：见专科情况。口腔：口唇无发绀及疱疹，牙体、牙列无异常，牙龈无肿胀及出血，伸舌无偏位及震颤。口腔粘膜无溃疡及假膜。颈部 软，无异常搏动，颈静脉无怒张，气管居中

19、，两侧颌下淋巴结大如蚕豆，无压痛，可移动与皮肤无粘连。胸部胸廓 无畸形，两侧对称。胸壁无静脉曲张。肺脏 视诊：呼吸运动对称。胸壁无静脉曲张。触诊：语颤两侧相等，无增强及减弱，胸壁无摩擦感及压痛。叩诊：两肺叩诊反响呈正常清音，肺下界在肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 2 个肋间。听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音，语音传导两侧相等。心脏 视诊：心尖搏动未见及。触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧 2cm 处触及，未触及细震颤及摩擦感。叩诊：心脏浊音界大小正常，如右表。锁骨中线距前正中线 10cm。听诊：心率 68/min，律齐，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包

20、摩擦音。腹部 视诊：两侧对称，无静脉曲张及疤痕，胸式呼吸存在，未见胃肠蠕动及其他异常搏致力。脐部下凹。触诊：腹壁柔软，无压痛，无肌紧张及反跳痛。肝、脾未触及，无包块。叩诊：呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音上界在锁骨中线第五肋间，上下长 10cm。听诊：肠鸣音正常。未闻及血管性杂音。右（cm） 肋间 左（cm）2 3.02 4.53 6.5 8.0外阴及肛门 外生殖器发育正常。阴茎、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸检查无特殊发现。尿道口未见分泌物溢出。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣。脊柱及四肢 脊柱无畸形及压痛，活动自如。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张，肌张力与肌力正常。关节运动

21、正常。下肢无浮肿及溃疡。神经系 四肢运动及感觉正常，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征阴性。耳鼻咽喉科情况鼻部检查外鼻 无畸形，皮肤无红肿，鼻梁无偏斜，无压痛，两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁处无压痛。鼻前庭 皮肤无红肿、压痛、皲裂、溃疡及干痂、鼻毛无脱落。鼻腔 右鼻腔粘膜呈暗红色。下鼻甲充血肿胀，收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻部有少许脓性分泌物存留。整个左鼻腔为灰白色半透明新生物阻塞，表面光滑，质软，活动，无出血，无触痛；鼻腔有粘脓性分泌物。无臭味；下鼻甲及中鼻甲未能窥清；鼻中隔粘膜无肥厚、血管扩张、出血、糜烂及穿孔，无明显偏曲。后鼻孔 间接鼻咽镜下见

22、鼻咽顶粘膜稍呈暗红色充血，但光滑，无新生物。咽鼓管咽口、咽鼓管隆突两侧对称，无溃疡、出血，左侧后鼻孔处可见灰白色新生物。两侧咽隐窝对称。咽喉部检查口咽部 悬雍垂无畸形，软腭运动正常，咽峡粘膜稍红。扁桃体突出，表面无渗出物。咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。鼻咽部 同后鼻孔检查。喉部 间接喉镜下见舌根淋巴组织无增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿、梨状窝无积液。两室带无肿胀，两声带表面光滑，无充血，呼吸及发音时声带活动好。耳部检查 耳郭 两侧无畸形、皮疹、红肿、压痛及牵拉痛，耳屏无压痛。外耳道 两侧外耳道无狭窄、红肿、压痛、异物及分泌物。15dB。左鼓膜紧张部边缘混浊，呈乳白色，活动尚正常。C

23、1 右 左WT RT - +ST = 乳突部 两乳突无红肿、疤痕、瘘管及压痛。听力检查 见上页表。鼻窦 X 线摄片（31579）两侧慢性筛窦、上颌窦炎，左鼻腔有新生物阻塞。乳突 X 线摄片 两侧板障型乳突，未见骨质破坏。检验血常规：血红蛋白 140g/L，红细胞 4.11012/L（410 万），白细胞 5.1109/L(5100),中性61%，淋巴 37%，嗜酸 2%。尿常规：淡黄，透明，蛋白阴性，镜检无异常。粪常规：黄，软，无粘液及血液，镜检有钩虫卵及蛔虫卵少许。小结患者男性，39 岁于 1982 年 7 月开始鼻流涕，通气稍差，以后逐渐加重，嗅觉减退。先后两次施行双侧鼻息肉摘除术，198

24、9 年 7 月又行右上颌窦根治术。两年后又出现鼻阻塞、左鼻流脓涕。今年 2 月门诊复查发现左鼻腔有新生物。右鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲肿胀，中鼻道及嗅沟少许脓涕存留。左鼻腔为灰白色半透明肿物所充满，表面光滑、质软，活动，无充血。左后鼻孔处可见有一灰白色新生物。两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁无红肿及压痛。左耳鼓膜紧张部大穿孔，有少许脓样分泌物，其他无异常。血、尿常规无特殊，粪镜检见钩虫卵及蛔虫卵少许。最后诊断（1992-2-17） 初步诊断1.筛窦上颌窦炎，慢性，双 1.慢性筛窦上颌窦炎，双2.鼻息肉，左 2.鼻息肉，左3.单纯型化脓性中耳炎，慢性，右 3.慢性单纯型化脓性中耳炎，右4.肠钩虫病 4

25、.消化性溃疡？5.肠蛔虫病 5.肠钩虫病6.肠蛔虫病病程记录1992-2-11患者男性，39 岁。双鼻流涕 10 年，曾作过两侧鼻息肉摘除术二次及右上颌窦根治术一次。术后症状改善。近 2 个月来又出现鼻阻塞，脓涕多。检查见左鼻腔塞满灰白色息肉样新生物，表面有少许粘脓性分泌物。根据病史，最初症状为流清涕，随后出现鼻息肉，继之流脓涕，可以认为：患者初系变态反应性鼻炎，继发鼻息肉，由于鼻息肉阻塞中鼻道，影响筛窦、上颌窦引流，而发生慢性化脓性筛窦上颌窦炎（有过敏性成分），因而导致手术后鼻息肉复发。治疗应摘除鼻息肉以利引流；为防止其复发，应同时清除筛窦病灶，并给予抗过敏治疗。肠道钩虫病及蛔虫病，可服丙苯

26、咪唑治疗。钟又岚/许文敏1992-2-12 上午 10 时陈主治医师巡诊病房，检查了病人，发现各种检验均正常。右鼻腔虽有少许脓性分泌物，但量不多，通气尚可，经滴药后可好转，暂不考虑手术治疗，待左侧鼻息肉治疗结束后，可进行转换疗法。同意明晨施行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术，并送病理检查。目前给予鼻炎片、息斯敏内服；1%呋喃西林麻黄素生理盐水、0.5%醋酸可的松滴鼻，1.25%氯霉甘油滴右耳。下午向病人解释手术目的与效果，病人及家属均同意手术。钟又岚/许文敏 手术记录手术日期 1992 年 2 月 13 日 开始 8：00 结束 10：30术前诊断 1.慢性筛窦上颌窦炎，左 2.鼻息肉，左术后诊断

27、1.慢性筛窦上颌窦炎，左 2.鼻息肉，左（1992-2-17）手术名称 左鼻息肉摘除+筛窦刮除术手 术 者 陈大英 钟又岚麻 醉 1%丁卡因表面麻醉麻 醉 者 钟又岚手术经过 斜坡卧位，皮肤用 0.5%洗必泰酊及 75%乙醇消毒，铺无菌巾单。以 1%丁卡因麻黄素棉片填入左鼻腔施行表面麻醉，主要麻醉筛前神经、鼻后上外侧神经及蝶腭神经。5min 后再更换一次丁卡因棉片，再过 5min 后取出棉片，用鼻息肉圈套器套入新生物，摘除约拇指头大小两块组织，见中鼻道及嗅沟有粘脓性分泌物，吸干净后，用筛窦刮匙，从重申泡处轻轻加压，进入筛窦内，见筛窦小房粘膜呈息肉样、表面光滑、质软，均一一刮除，并用麦粒钳钳出残

28、留息肉，较彻底地清除了病灶组织。再次检查无残留的息肉，无活动性出血，鼻腔通气改善，用凡士林纱条3 根填塞鼻腔，术毕安返病房。术中经过顺利，出血少，患者合作。术中未见完整的中鼻甲组织，仅留有少许残余边缘。左鼻腔取出组织已送病理科检查。陈大英/钟又岚1992-2-13 术后病程记录上午 10 时在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术中完整摘除左鼻腔两块拇指头大、半透明灰白色组织后，见中鼻道及嗅沟积脓，吸尽后用筛窦刮匙从筛泡处轻轻加压，进入筛窦内，见窦腔粘膜呈息肉样组织，用刮匙刮除。并送病理检查。详见手术记录。术中经过顺利，出血少，术毕患者步回病房。钟又岚/许文敏1992-2-14 术后第 1 天

29、。一般情况良好，夜间睡眠好，左鼻腔无渗血，体温正常，如常饮食。取出填塞物后，伤口有少许渗血，经棉片压迫血止。左鼻腔滴入 1%呋喃西林麻黄素生理盐水及 10%弱蛋白银液，3/d。继续观察。钟又岚/许文敏1992-2-17 下午病理报告（检验告 34012，见第 354 页）：左鼻腔取出的组织，见粘膜下纤维组织增生，部分区域水肿，慢性炎细胞散在浸润。诊断为鼻息肉（纤维型）。患者原有胃溃疡史，经胃肠钡餐造影复查，未见溃疡。钟又岚/许文敏1992-2-18 病程小结 患者因左鼻腔新生物而入院，本月 13 日在局麻下施行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术。现为术后第 5 天。左鼻腔无断发性出血及残留的息肉，体温

30、正常。鼻通气改善。病理报告为鼻息肉（纤维型），鼻腔滴入 1%呋喃西林麻黄素盐水及 10%弱蛋白银液 3/d，应预防鼻甲与鼻中隔粘膜间发生粘连，待症状改善后，或出院后门诊左上颌窦穿刺检查，以便进一步治疗上颌窦病变。肠钩虫病及蛔虫病经服丙苯咪唑治疗后，经检粪未见虫卵。钟又岚/许文敏1992-2-19 交班记录赵志坚，男，39 岁，因两侧持续鼻流涕 10 年，近 4 年来黄脓涕多。今年 2 月门诊检查左鼻腔有一新生物而入院。在 5 年前曾行双侧鼻息肉摘除及右上颌窦根治术。检查：左鼻腔有一新生物，质软，活动，不出血。右鼻腔粘膜呈暗红色，中鼻道、嗅沟及总鼻道积脓，间接鼻咽镜下见左后鼻孔有一息肉样新生物。

31、本月 13 日在局麻下行左鼻腔息肉摘除术。现为术后第 6 天，一般情况良好。病理报告为鼻息肉（纤维型）。待症状改善后，左鼻行上颌鼻窦穿刺检查，右耳慢性单纯型化脓性中耳炎。滴 1.25%氯霉素甘油治疗，分泌物已减少，胃肠钡餐造影未见溃疡。钟又岚/许文敏1992-2-19 接班记录男性，39 岁，因左鼻腔新生物入院。早在 5 年前已先后做过双侧鼻息肉摘除术及右上颌窦根治术。检查：左鼻腔有一新生物，光滑，不出血，无触痛。右中鼻道及嗅沟积脓。左后鼻孔有一新生物。本月 13 日在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术后病理证实为鼻息肉，纤维型。现已术后第 5 天。鼻腔内无活动性出血，鼻通气好转，一般情况

32、佳。待左鼻症状改善后，行左上颌窦穿刺检查及进一步治疗。待右耳停止流脓 3 个月后，可考虑修补鼓膜穿孔。钟又岚/许文敏1992-2-21 出院记录患者赵志坚，男，39 岁，小学教师，因双侧持续性鼻流涕 10 年，门诊发现左鼻腔有新生物，于 1992 年 2 月 11 日入院。患者在 5 年前曾施行过双侧鼻息肉摘除术及右上颌窦根治术。检查：全身情况良好。左鼻腔有一灰白色肿物，光滑、质软、活动、无出血。右鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲肿胀，经收敛后可缩小，中鼻道、嗅沟均可见脓性分泌物，间接鼻咽镜检查见左后鼻孔有一息肉样新生物。右耳鼓膜紧张部大穿孔，有少许脓样分泌物。2 月 13 日在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术中摘除左鼻腔拇指头大的半透明组织两块，中鼻道、嗅沟有脓性分泌物存留，用刮匙刮除筛房内息肉样组织。手术顺利，术后观察 1周，体温正常，鼻通气好，左鼻无继发性出血及残留的息肉组织，中鼻道、嗅沟无脓。一般情况良好。左鼻腔新生物病理检查报告为鼻息肉，纤维型。肠钩虫病及蛔虫病经丙苯咪唑治疗后粪检未见虫卵。今日出院，共住院 10 天。出院后注意事项：休息壹周；1%呋喃西林麻黄素生理盐水滴鼻，3/d；阿司咪唑（息斯敏）10mg10,10mg,qd；谨防感冒；门诊随访，并作左侧上颌窦穿刺检查。右侧慢性中耳炎待流脓停止 3 个月后，考虑修补鼓膜穿孔。钟又岚/朱杏红