1、1单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式 高危肺栓塞及心肺复苏中的溶栓治疗2000年 ESC肺栓塞临床分型 大面积肺栓塞 ：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续 15min以上；须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降 非大面积肺栓塞 ：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞 次大面积肺栓塞 ：非大面积肺栓塞患 者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现2000ESC肺栓塞诊断治疗指南2019年 ESC肺栓塞危险分层指标临床特征 休克 低血压 a右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋 CT示右心扩大 BN
2、P或 NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白 T或 I阳性 a：低血压定义：收缩压 40mmHg达 15分钟以上、除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。2019ESC肺栓塞诊断治疗指南2019年 ESC肺栓塞指南危险分层及推荐治疗早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗临床表现 右心室功能不全 心肌损伤（休克或低血压）a： 当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况2019ESC肺栓塞诊断治疗指南2019AHA肺栓塞危险分层 大面积肺栓塞 ： 急性 PE伴低血压（收缩压 90 mm Hg持续至少 15分钟或需要升压药物维持，且排除其他
3、原因如心律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍等）、无脉或持续性严重心动过缓（心率 40次 /分，有休克的症状或体征）。 次大面积肺栓塞 ： 急性 PE不伴体循环低血压（收缩压 90 mm Hg），但 合并右室功能障碍或心肌坏死 。 1.有下列一项即有右室功能障碍 ： 超声心动图示右心室扩张（心尖四腔心切面中右室直径与左室直径之比 0.9）或右室收缩障碍； CT示右室扩张（四腔心右室直径与左室直径之比 0.9）； BNP升高（ 90 pg/ml）； NT-proBNP升高（ 500 pg/ml）； 心电图改变（新发生的完全性或不完全性右束支传导阻滞、前间隔导联 ST段抬高或压低或前间隔导联
4、T波倒置。 2.出现下列一种情况即为心肌坏死 ： TnI升高（ 0.4 ng/ml）或 TnT升高（ 0.1 ng/ml）。 低危肺栓塞 ： 急性肺栓塞不伴有反映大面积或次大面积 PE预后不良的临床指标。2019AHA大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南2019AHA指南溶栓建议 急性大面积肺栓塞，如出血风险较低，溶栓治疗 (a 类， B级 )。 急性次大面积肺栓塞患者，伴临床不良预后证据，包括新近血流动力学不稳定、恶化性呼吸功能不全、严重右室功能不全及大面积心肌梗死，且可考虑溶栓 (b 类， C级 )。 低风险肺栓塞患者不建议溶栓治疗 ( 类， B级 ) 急性次大面
5、积肺栓塞患者，如无临床症状恶化，或仅有轻度右室功能不全、灶性心肌坏死及原因未明的心脏骤停者，不建议溶栓治疗 ( 类， B级 )2019AHA大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南溶栓时间窗 溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后 2周以内，症状出现 48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好 由于肺动脉血栓形成有动态过程，溶栓时间也可适量放宽可疑高危急性肺栓塞患者诊治流程2019ESC肺栓塞诊断治疗指南高危急性肺栓塞溶栓小结 心源性休克及 /或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓是一线治疗 若病情不稳定，临床高度怀疑，心脏彩超见右心负荷增加，可不需行
6、肺动脉 CTA检查，直接溶栓2019AHA大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南CPR中溶栓治疗是否可行？ 对 CPR病人不进行溶栓的结论并不是基于实验研究的结果，而是出于对 CPR过程引起的损伤可能导致溶栓出血等并发症增加的推测 2019年以前国内外在 AMI的治疗指南中均将创伤性 CPR或较长时间（10min） CPR列为溶栓 禁忌证 2019年 ACC AHA修订的关于 ST段抬高 AMI治疗指南将较长时间 (10 min)的 CPR列为 ST段抬高的 AMI溶栓治疗的 相对禁忌证 2019ESC、 2019AHA肺栓塞诊断治疗指南将 CPR或较长时间（ 10min）CPR列为溶栓 相对禁忌证争议
