诊断学pbl病案集.doc

1、1.病史摘要： 男性 52 岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。 患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院发病以来，食欲精神好，体重无减轻。 既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟 30 余年，12 支/日。 查体：T：36.2，P：75 次分，R：16 次分，BP：12085mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。 化验：血常规:Hb120gL，WBC7.5109L 胸片：右上肺可见 34cm 大小阴影。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)、诊断： 右上肺占位性病变待查

2、(原发性肺癌可能性大)。 (4 分) (二)，诊断依据： 1刺激性咳嗽伴咳痰病史。(1 分) 2有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。(1 分) 3胸片右肺可见 33cm 大小阴影。(2 分) 二、鉴别诊断：5 分 1肺结核。(2 分) 2肺部炎性肿块。(1.5 分) 3肺良性肿瘤。(1.5 分) 2 病例摘要： 男性，50 岁，工人，发热、咳嗽五天。 患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达 40，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在 38到 40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。 既住体健，无药物过敏史，

3、个人史，家族史无特殊。 体检：T38.2，P96 次分，R20 次分，Bpl2080mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率 96 次分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。 化验：Hb140gL，WBCl 2.8109/L，中性 79，嗜酸 1%，淋巴 20，尿常规(-)，粪便常规(-)。 标准答案:一、诊断及诊断依据 (一)诊断 左侧肺炎（肺炎球菌可能性大） 。(4 分) (二)诊断依据 1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。(1

4、 分) 2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。(2 分) 3.血象 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高。(1 分) 二、鉴别诊断：5 分 1.其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。(1 分) 2.肺脓肿。(1 分) 3.肺癌。(1 分) 3病例摘要： 男性，40 岁，上腹部隐痛 2 月，黑便 1 周。 2 月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较 2 月前下降 3 公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血(+)，血 Hb90g/L，为进一步诊治收入院。 既往：无

5、消化道疾病史。 查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。 辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约 2.5cm 大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部 B 超检查肝脾未见肝异常。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 1胃癌。(3 分) 2失血性贫血。(1 分) (二)诊断依据 1腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。(1 分) 2结膜苍白，剑突下深压痛。(1 分) 3上消化道造影所见。(1 分) 4. 大便潜血 (+)，血 Hb90

6、gL。(1 分) 二、鉴别诊断：5 分 1消化性溃疡。(2.5 分) 2胃炎。(2.5 分) 4病例摘要： 女性，58 岁，渐进性劳累后呼吸困难 6 年，加重伴双下肢浮肿一个月 患者 6 年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤” ，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。 既往二十余年前发现高血压(170100mmHg)未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、

7、咳痰史；吸烟 40 年，不饮酒。 查体：T371，P72 次分，R20 次分，Bp 16096mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率 92 次分，心前区可闻 III5 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。 化验：血常规 Hbl29gL，WBC6.7109L， 尿蛋白()，比重1.016，镜检(-)，BUN7.0mmolL，Crll3umolL，肝功能ALT 56uL，TBIL 196u

8、molL。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 1高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级。(2 分) 2高血压病 III 期(2 级，极高危险组)。(1 分) 3肺部感染。(1 分) (二)诊断依据 1高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。(2 分) 2高血压病 III 期(2 级，极高危险组)。(2 分) 二十余年血压高(170100mmHg)；现在 Bp160100mmHg。(1 分) 3肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。(1 分) 二、鉴别诊断：5 分 1冠心病。(2 分) 2扩张性心肌病。(2 分) 3

9、风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。(1 分) 5 病例摘要： 女性，64 岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛 2 个月，加重5 天急诊入院。 患者 2 个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5 天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。 既往无结核及手术史。 查体：T 374，P 70 次分，R 20 次分，BP 14090mmHg 慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常全腹明显膨隆，未见

10、胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约 5cm 直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音(),肠鸣音活跃。 辅助检查：Hb 130gL，WBC 53109L x 线腹平片：右上腹可见液气平面。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 1. 肠梗阻(不全性)。(3 分) 2.左半结肠癌可能性大。(2 分) (二)诊断依据 1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐。(1 分) 2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。(1 分) 3.腹平片可见液气平面， 提示肠梗阻。(1 分) 二、鉴别诊断：5 分 1.Corhn 病。(2 分) 2.乙状结肠扭转。(2 分

11、) 3.肠结核。(1 分) 6 病例摘要： 女性，40 岁，间断尿频、尿急，尿痛、腰痛和发热 15 年，再发加重 3 天。患者 15 年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作 23 次。入院前 2 天无明显诱因发热达 39，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿。自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病以来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。 既往 47 年前患“十二指肠溃疡” ，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。 查体：T389，P110 次分，R20 次分，Bp12080mmHg，急性热病容，无皮疹，浅

12、表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+)，双下肢不肿。 化验：Hbl32gL，WBC289109L，中性分叶 85，杆状 5，淋巴5；尿蛋白(+)，WBC 充满Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10Hp。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作。(4 分) (二)诊断依据 1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧。(2分) 2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)。(1 分) 3.血 WBC 数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿 WBC 充满Hp，可见脓球和

13、WBC 管型。1 分 二、鉴别诊断：5 分 1下尿路感染。(2 分) 2肾、尿路结核。(2 分) 3慢性肾小球肾炎。(1分) 7 病例摘要： 男性，18 岁，咽部疼痛不适 3 周，浮肿，尿少 1 周。 3 周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近 1 周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200500ml日，尿色较红。于外院查尿蛋白(+)，RBC、WBC 不详，血压增高，口服“阿莫西林”症状无好转来诊发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重 3 周来增加 6kg。 既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。 查体：T368，P75 次分，

14、R18 次分，Bp16098mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。 化验：Hb140gL，WBC67109/L，plt210109L，尿蛋白(+)，定量 3g24 小时，尿 WBC：01H p，RBC：2030Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5gL，BUN8.5mmolL，Scr140molL。血 IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5gL，ASO:8001UL，乙肝两对半(-) 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。(4

15、 分) (二)诊断依据 1在部感染后 2 周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(16096mmHg)。(1.5 分) 2化验尿蛋白(+)，有镜下血尿(RBC2030Hp)，化验血有氮质血质，C2低。(1.5 分) 3链球菌感染史和 ASO 高。(1 分) 二、鉴别诊断：5 分 1其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。(1 分) 2膜增殖肾小球肾炎。(1 分) 3IgA 肾病。(1 分) 4急进性肾小球肾炎。(1 分) 5全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。(1 分) 8 病例摘要： 男性，60 岁，劳累后胸骨后疼痛 3 年，加重伴大汗 2 小时。 患者 4 年前始无明显诱

16、因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。 既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟 20 余年，每天 1 包 查体：T36.8，P101 次分，R20 次分，BPl0060mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100次分，有期前收缩 56 次分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5 升高，QRSV1-5 呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。 标

17、准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 1.冠心病急性前壁心肌梗死。(2.5 分) 2.室性期前收缩。(1分) 3.心功能 1 级。(0.5 分) (二)诊断依据 1.典型心绞痛史，疼痛持续 2 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。(1 分) 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。(2分) 3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。(1 分) 二、鉴别诊断：5 分 1.心绞痛。(2 分) 3.夹层动脉瘤。(2 分) 3.急性心包炎。(1 分) 9 女性，28 岁，怕热，多汗，心悸，易激动 3 月，加重 2 周。 患者 3 个月前无明显诱因出现怕热多汗

18、，心悸，说话多，易怒、失眠，2周前上述症状加重，出现多食，劳累后心悸，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻 8kg。 既往体健，无药物过敏史，月经初潮 14 岁，46 天30 天，近一年闭经，家中无类似患者。 查体：T 37C，P 110 次分，R 26 次分，Bp ll060mmHg。发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺 II肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率 150 次分，律不齐，心尖部可闻及 II6 级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常

19、，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双 Babinski 征()。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 1Graves 病。(2 分) 2甲亢性心脏病。(2 分) (二)诊断依据 1Graves 病：有多食、多汗怕热、易怒等病史。心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。(2 分) 2甲亢性心脏病： Graves 病伴有劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒；心界稍向左大，心率 150 次分，提示心房纤颤。(2 分) 二、鉴别诊断： 1继发甲亢。(2 分) 2单纯性甲状腺肿。(2 分) 3冠心病。(1 分) 10 病历摘要： 女性 25 岁，间断低热、乏力、咳嗽一个月。 一

20、月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过 38.0，乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗效果不明显。 既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。 体检：T 37.5 P 79 次/分 R 22 次/分 BP 120/70mmHg。慢性病容，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率 79 次/分，律齐，腹软，肝、脾末触及。 辅助检查：血常规：Hb l25g/L WBC 810 9/L； 胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。 标准答案:一、诊断依据：(8 分) (一)、诊断： 右上肺浸润性肺结核 (4 分) (二

21、)、诊断依据： 1.咳嗽、咳痰，低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现，右上肺呼吸音粗。(2 分) 2.胸片：右上肺絮状影，边缘模糊。(2 分) 二、鉴别诊断：5 分 1.肺炎。(2 分) 2.肺癌。(2 分) 3.肺炎性假瘤。(1 分) 11 病例摘要： 男性，16 个月，间断性咳嗽 15 天，加重伴气喘 3 天。 患儿半月前受凉后出现间断性咳嗽，无发热，未予特殊治疗，2 天来咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便 23 次/日。既往体健，第 1 胎第 1 产，足月顺产，母乳喂养。 查体：T 37.2，P 186 次/分，R 70 次/分，Bp 80/50mmHg

22、。发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀。全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+)，三凹征(+)。胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。心界不大，心率 186 次/分，律齐，腹平软，肝肋下 3cm，无压痛，脾未及，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿。 化验：血常规：Hb 91g/L，RBC 5.51012/L，WBC 12.010 9/L，中性68，淋巴 32，plt l5010 9/L。尿粪常规正常。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 1. 支气管肺炎

23、。(2 分) 2. 心力衰竭。(2 分) (二)诊断依据 1有诱因，表现咳嗽等，喘憋、烦燥、呼吸急促等。(1分) 2查体：口周发绀，鼻扇征(+)，三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿啰音，有心衰体征：呼吸增快60 次/分，心率明显增快180 次/分，心音低钝，肝大，双下肢水肿。(2 分) 3血象 WEC 数及中性分叶粒细胞增高。(1 分) 二、鉴别诊断：5 分 1葡萄球菌肺炎。(2 分) 2病毒性肺炎。(2 分) 3支原体肺炎。(1 分) 12 男性，3 岁，发热、呕吐、腹泻 2 天 患儿 2 天前开始发热 39，然后开始吐泻，每日约呕吐 2-3 次，呕吐为非喷射性，吐出物为胃内容物，大便 10

24、 余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，今日 8 小时以来无尿。 急性病容，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，末见皮疹，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷。心率 138 次/分，律齐，心音低钝，肺()，腹稍胀，肝肋下lcm，肠鸣音存在。神经系统检查无异常。 化验：Hb 110g/L，WBC 8.610 9/L，plt 25010 9/L，粪便常规偶见WBC。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 1婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染。(2 分) 2重度等张性脱水。(1 分) 3代谢性酸中毒。(1 分) (二)诊断依据 1急性起病，发热，呕吐，大便 1

25、0 余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点。(2 分) 2有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花。(1 分) 3中重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红 。(1 分) 二、鉴别诊断：5 分 1生理性腹泻。(2 分) 2细菌性痢疾。(1 分) 3坏死性肠炎。(1 分) 4肠套叠。(1 分) 13 病例摘要： 男性，32 岁，间断上腹痛，返酸、烧心 8 余年，加重 2 天，呕血、黑便 6小时 8 余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，返酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近 2 天来加重，纳差，服药后无效。6

26、 小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约 500g，并呕吐咖啡样液 1次，约 200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。 既往 30 年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。 查体：T 36.7，P 108 次/分，R 22 次/分，BP 90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常.腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腔未触及包块，肝脾未及，移动性浊音()，肠鸣音 10 次/分，双下肢无水肿。 化验：Hb

27、 80g/L，WBC 5.010 9/L，分类N 65，L 32，M 3，plt 30010 9/L，大便隐血强阳性。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 1.胃溃疡，合并出血。(3 分) 2.失血性贫血，休克早期。(1分) (二)诊断依据 1.规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。(2 分) 2.呕血，黑便，大便隐血阳性。(1 分) 3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb 80g/L(120g/L)。(1 分) 二、鉴别诊断：5 分 1.胃癌。(2 分) 2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。(2 分) 3.出血性胃炎。(1 分) 14 病例摘要： 男性，26 岁，腹痛、腹泻、

28、发热 10 小时。 患者于 10 小时前，出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，自服黄连素和吗叮啉，未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热（自测体温 38.5）及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊，查便常规阴性，查血象 WBC18109/L，急收入院。 既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。 查体：T 38.7，P 120 次/分，BP l10/70mmHg。发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率 120 次/分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻干

29、湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块。全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：1015 次/分。辅助检查：Hb 162g/L，WBC 2510 9/L，中性分叶 85，杆状 9%，尿常规()。粪便常规:稀水样便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 急性阑尾炎。(2 分) 化脓性。(2 分) (二)诊断依据 1.转移性右下腹痛。(2 分) 2.右下腹固定压痛。(1 分) 3.发热，白细胞增高。 (1 分) 二、鉴别诊断：5 分 1急性胃肠炎、菌痢。(3 分) 2尿路结石感染。(2分) 15 女性，30 岁，昏迷伴

30、四肢抽搐 1 小时。 患者 1 个小时前与家人争吵后，服敌敌畏 200ml，家人发现后已神志不清，急送来诊，大小便失禁，出汗多。 既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。 查体：T 35.5，P 62 次/分，R 15 次/分，Bp 100/60mmHg。平卧位，神志不清，被动体位，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口角流涎，肺叩清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界不大，心率 62 次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 急性

31、有机磷农药中毒 (4 分) (二)诊断依据 1明确服药史，迅速神志不清。(2 分) 2查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音，心率慢、四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。 (2 分) 二、鉴别诊断：5 分 1全身性疾病致昏迷；肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷。(2 分) 2其他急性中毒：安眠药等中毒。(2 分) 3脑血管病。(1 分) 三、进一步检查：4 分 1血胆碱酯酶活力测定。(2 分) 2血气分析。(1分) 3肝肾功能、血糖、血电解质。(1 分) 四、治疗原则：3 分 1迅速清除体内毒物：洗胃、导泻。(1 分) 2特效解毒剂：胆碱酯酶复活剂

32、：解磷定应用等抗胆碱药：阿托品的应用。(1 分) 3对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等。(1 分)15 病例摘要： 女性，55 岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天 患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热 38 度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。 既往无心肺疾患，无肝胆病史。 查体：T 38.5，P 90 次/分，R 18 次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常腹部未见胃肠型，右上腹

33、局限性肌紧张，右肋下可及约 5cm 直径大小之包块边缘，触痛，Murphy 征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。辅助检查：Hb 120g/L，WBC 16210 9/L，N 89。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 急性胆囊炎。(5 分) (二)诊断依据 1发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。(1 分) 2右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy 征(+)。(1 分) 3WBC 上升，中性粒细胞增高。(1 分) 二、鉴别诊断：1胃扩张，胃炎或穿孔。(2 分)2肝脓肿。(2 分)3急性胰腺炎。(1 分) 16病例摘要 女性，60 岁，上腹

34、痛 2 天2 天前进食后 1 小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。查体：T39，P104 次/分，R19 次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy 征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音

35、可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。化验：血 Hb120g/L, WBC22109/L, N86%, L14%, plt110109/L。尿蛋白()，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶 32U(Winslow 法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清 BUN7.ommol/L。一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 急性重症胰腺炎(二)诊断依据 1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象3.化验血 WBC 数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻4.既往有胆结石史 二、鉴别诊断(5 分) 1.

36、溃疡病急性穿孔 2.急性肠梗阻 3.急性胃炎 4.慢性胆囊炎急性发作 17病例摘要 男性，50 岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3 个月而入院患者 3 个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧 38左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后 2 个月又有类似发作 2 次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy 征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常实验室检查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8mol/L, (正常值 1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3mol/L(正常值6.00)；B 超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约 1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总