1、有机磷农药中毒 AOPP,主要内容,有机磷农药中毒的概念及原理临床表现临床常见农药分类、分级实验室检查以及相关并发症,概述,有机磷杀虫药中毒是我国最常见的急性农药中毒。每年有57万人中毒，各地由于对有机磷杀虫药中毒诊断、治疗方案、条件的不同，救治成功率差异很大，其死亡率平均为10%,急性中毒 指有毒的化学物质短时间内或一次超量进入人体而造成组织、器官器质性和功能性损害。,70%,60%,25%,15%,有机磷农药中毒原因,彭文东.有机磷农药中毒的治疗进展J,中国医药指南.2013,11(1):456-458,有机磷农药,OP大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。一般难溶于
2、水，不易溶于多种溶剂，在碱性条件下易分解失效（敌百虫除外）。常用的剂型有乳剂、油剂和粉剂等OP分类目前有4种分类方法: 按药效分类 按化学结构分类 按毒性分类 按作用方式分类的,有机磷农药的分类,按毒性分类： 国内生产的OP的毒性大小是按大白鼠急性经口进入体内的半数致死量（LD50）进行划分的，通常我们分为4类，这种分类对抢救有机磷杀虫药中毒具有重要的参考价值。,剧毒类 LD5010mg/kg,如甲拌磷（3911）、 内吸磷（1059）、对硫磷（1605）等。高毒类 LD5010100mg/kg,如甲基对硫磷 、 甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等。中度毒类 LD501001000mg/kg,如乐果、乙
3、硫 磷、敌百虫、除草磷等。低毒类 LD5010005000mg/kg, 马拉硫磷、辛硫磷。,剧毒,中度毒,中毒机制,抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积，引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列症状,临床症状,毒蕈碱样症状（M样症状）,烟碱样症状（N样症状）,由于乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度堆积，持续刺激突触后膜上的烟碱受体所致。表现为颜面、眼睑、舌、四肢及全身横纹肌发生纤维颤动，甚至强直性痉挛。后期出现肌力减退和瘫痪，甚至呼吸机麻痹，引起周围性呼吸衰竭。此症状不能用阿托品对抗,2,3,中枢神经系统症状,受乙酰胆碱刺激后可有头痛、头晕、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等，部分发生
4、呼吸、循环衰竭而亡。,临床症状,中间综合征：发生于中毒后14d或27d,表现为咀嚼无力，四肢抬举困难，腱反射减弱或消失，严重者可出现呼吸麻痹。迟发性神经病：常在急性中毒恢复后1个月左右开始发病，表现为四肢末端感觉迟钝、麻木。中毒后反跳：某些有机磷农药中毒经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状。可能与皮肤、毛发、胃肠道或误吸入气道内残留的毒物继续被吸收或解毒剂减量、停用过早有关。,临床症状,反跳原因是：目前不很清楚。 毒物：氧化乐果、对硫磷等， 毒物清除不彻底致残毒吸收，进食过早， 毒物肝肠循环，毒性增强毒物再次吸收，毒物储存库再释放， 治疗不当，解毒
5、药减量过快，复能剂用量不足。 机体本身和应激功能下降。 短期内输入大量葡萄糖液稀释了血中有活性的胆碱酯酶及阿托品浓度以及农药在体内氧化后毒性加剧等有关。,中毒程度分级,轻度M样症状+中枢症状；CHE活性为正常值的50-70%。,轻度M样症状+中枢症状；CHE活性为正常值的50-70%。,轻度M样症状+中枢症状；CHE活性为正常值的50-70%。,诊断依据,实验室检查及诊断,接触史 急性有机磷杀虫剂中毒可根据有机磷杀虫药的接触史。结合临床呼出气多有蒜味 。 典型的中毒症状及体征 AOPP典型的症状和体征主要有瞳孔针尖样大小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等表现，一般即可诊断。 专项
6、化验 是指测定患者血胆碱酯酶活力。如检测全血胆碱酯酶活力降低，可确诊。,胆碱酯酶正常值,胆碱酯酶是一类糖蛋白，以多种同功酶形式存在于体内。正常范围：有两种检查方法比色法：130310U/L；酶法：儿童和成人男性、女性（40岁以上）541032000U/L； 女性（1639岁）430011500U/L。,鉴别诊断,鉴别诊断 应与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别外，必须与拟除虫菊酯类中毒相鉴别，前者的口腔和胃无特出臭味，胆碱酯酶活力正常，后者以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。氨基甲酸酯类杀虫剂与有机磷中毒临床症状体征相似，CHE活力也明显下降，但其对CHE的抑制作用更
7、快，恢复快。多数杀虫剂无典型胆碱能危象表现，CHE活力正常。,根据2016版急性有机磷中毒专家诊治共识,急性中毒 胆碱能危象（acute cholinergic crisis, ACC） ；与急性中毒发病时间、毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触26小时发病，口服中毒在10分钟至2小时出现症状，一般中毒症状出现后,病情迅速发展。主要表现M样、N样及中枢神经症状。,胆碱能危象,主要并发症,1、脑水肿：严重的低氧血症可至循环衰竭，最后发生脑水肿。临床上遇到意识由清醒转昏迷，肌张力增强，阿托品用量不大但特别烦躁的病人，解毒镇静均无效且球结膜眼底水肿，应考虑脑水肿。2、肺水肿：最常见的并发症，临床特点是呼吸道分泌物增加，肺部广泛湿罗音，同时可出现瞳孔缩小、大汗、肌肉震颤及CHE显著下降。3、呼吸衰竭：最常见的死因。有机磷农药可以抑制呼吸中枢同时麻痹周围呼吸肌,4、UGIB：常见于洗胃后的综合并发症或农药刺激引起的腐蚀性胃炎。晚期可因缺氧和大剂量使用糖皮质激素导致弥漫性胃炎。5、肾衰竭、肝衰竭：有机磷吸收入人体后与组织蛋白结合，直接对其造成损害6、猝死与反跳：目前认为是有机磷对心脏的毒性所致。主要的表现为Q-T间期延长，ST段改变。,主要并发症,遇到这样的病人我们该如何抢救,治疗过程中需要我们关注什么，注意些什么,
