起搏心电图相关概念.doc

1、一、起搏信号起搏信号是指起搏器系统的脉冲发生器不断发出起搏信号，经电极导线刺激起搏心脏。起搏信号脉冲也称之为钉样标记（spike） ，宽度为0.4-0.5ms 。刺激信号又称钉样信号，持续0.4ms 左右，双极电极起搏脉冲低，单极电极起搏脉冲高，心电图机阻尼、脉冲衰减等可影响钉样信号的形态。由于双极和单极的天线长度不同，因此起搏信号可大可小。图1A 为双击起搏心电图，B 为单级起搏心电图图2 双极和单级感知天线示意图 图3所示为右心房起搏心电图（单极- 双极） 。二、起搏功能起搏功能是指起搏脉冲发放后使所起搏心腔发生有效除极的功能。起搏功能的判定方法为观察信号后有无卡尔波群，如果起搏后没有卡尔

2、波群就认为起搏不良。图4图5图6图4所示为正常起搏功能心电图，图5 所示为异常起搏功能心电图，图 6所示为假性异常起搏功能心电图，不按时发出的脉冲（R-SS-S）可造成假性起搏不良。三、基础起搏间期基础起搏间期：即起搏器的基本起搏频率，是指在无自身心律的情况下连续两个起搏信号之间的时距。在双腔起搏器中为下限频率。单腔起搏器的基础间期就是指来源于心房或心室的一个单极信号，只要测量一个连续的两个起搏信号之间的刻度就可以确定基础间期，连续两个起搏信号之间的间期多少是人为规定的，如可以设定病人心律间隔为60 次，两个起搏之间的间期就是 1000毫秒。需要强调的是一定是连续两个起搏信号之间的间期。图7图

3、7为室早心电图。图8图8为基础起搏间期四、起搏逸搏间期起搏逸搏间期是指起搏信号与前一个自身心搏（P/QRS）之间的时距，即自身心搏起始到下一个相邻起搏信号之间的时距。图9有时在判定过程中起搏间期在心电图上找不到，但可以找到连续两个起搏之间的间期，如图9 所示1000毫秒的起搏间期，测量发现这个间期不等于起搏器间期1200个毫秒，我们把这个间期称之为滞后。五、滞后滞后是指当起搏器的逸搏间期长于起搏间期时，称为频率滞后。滞后的种类很多，如双腔起搏器 AV 滞后等，滞后的目的是自身心律优先。图10图10所示为滞后心电图特点。如果规定起搏器的基础起搏间期是60 次，结果这是 1200毫秒的话，恰好此为

4、一房颤病人，间期比设置的起搏间期会长，因此在整个心电图中看不到起搏信号，因为赶不到一个信号之后不用起搏，所以心律上大部分时间都是自身的心律。对于心功能不全的病人尽可能是用自己的跳，对病人的心功能是一个保护。因此房颤病人的起搏频率设置稍低一点。图11图11所示的心电图可见起搏的地方非常多，这是由于由于起搏频率太快，滞后也没打开，所以会经常出现起搏。有的人起搏器的起搏频率到了60 次就舒服了，心律变得整齐了。这是由于心室起搏会隐匿性的往房室结的地方传导，这样就会影响下面的房波，进而使心电图变得整齐。因此起搏器的起搏频率设定情况是因人而异的，要根据临床的表现，临床症状来进行决定。图12图12所示假设

5、病人安装起搏器为 AI 型，由图可知起搏器的起搏间期是三个半格，相当于80次，通过 T 波计算，由 T 波到下一个起搏信号间期的时间为滞后，起搏信号平均滞后40 次。也就是说如病人为血管性的晕厥的患者，心律突然一慢是导致晕厥的原因，平时心律正常就不起搏，但是不起搏不代表没有起搏功能，起搏功能设置为是40 次，假如突然发生不舒服的情况，心律开始骤降，降到40次则会开始起搏，只要一起搏马上就会变成基础起搏心律，就可以防止病人发生晕厥。同样一旦超过自身心律就可以使起搏器停止。双腔起搏还可以防止传导阻止。六、感知感知即起搏器自身心电活动的感觉，并作出相应的反应。图13图13所示的为起搏器节律重整，起搏

6、器节律重整的结果为 R-S=S-S。七、感知灵敏度（mV）感知灵敏度定义为感知器能够感知自身或体外电信号的最低幅度。程控：感知灵敏度低限值十分重要（ 0.3mV 5.0mV ） 。感知安全度为200%-300%。八、感知功能是心脏有自主活动时，起搏器能够察觉并以致发放脉冲刺激，具有感知功能的起搏器称为按需型起搏器。图14 所示。图14人们的生活空间有许多电、磁信号，这些信号都可能被起搏器感知抑制进而起搏器功能，这对依赖起搏器生存的患者十分危险。图15所示。图15九、不应期不应期是指有感知能力的起搏器定时周期中为防止发生得早的、不恰当的电信号发生感知而设置得起搏器感知功能关闭的一段间期。(不应期

7、感知电路对感知事件不做出反应的一段时间，而空白期则是指感知电路不工作的一段时间)。他与心脏不应期不同，心脏不应期是指心脏激动兴奋后的一段时间，在这段时间里给予任何刺激都不能有所反应。起搏器的不应期更准确的理解应该为起搏器的感知不应期，因为起搏器里主要有两个机械的元件，一个机械元件是起搏元件，就是按照间期释放起搏器脉冲，一起搏就出来一个起搏信号，信号后有一个二窝，发放脉冲，它发放脉冲的条件必须有感知功能，所以起搏器上一个脉冲还有一个定时器叫感知器。也就是说一个起搏器能够发放脉冲，同时它里面还装了一个感知器，因此起搏器是又有起搏又有感知两大功能。图16起搏器发放起搏信号后，电信号后一定会有卡尔波群

8、，包括 T 波等电活动的信号，到下一个起搏的间期，可以用起搏器的滞后从而获得基础起搏间期，即逸搏间期。图16中的心电图并没有在理论假设之处起搏，而是往后推了，这说明他之前有东西被感知了，这就是起搏超感。假如起搏器感知已打开，起搏感知，R 波感知，后面的波群接着感知，就会造成起搏间期向后推的现象，起搏器从哪儿开始感知就会不确定，更加无从计算间期。因此起搏器一发放脉冲马上就必须马上关掉感知器。因此为了防止不必要的波群被感知，起搏器在起搏之后一定会打开应期叫感知不应期，即感知器关闭期，关是有限度的，一般200300毫秒。关闭期以后，进入感知期，感知到信号后，逐步传导，即使中间病人出现早搏，也不会被感

9、知，如心电图测量两个间期的 R 波发现小于起搏器的基础间期，起搏器不起博，可以得知内一定有不该感知的东西被感知，就应当把病人的起搏器进行调整，使其不应期延长，最好是把其敏感度调低，数值设置高一点，使其不被感知。因此，不应期就是为了防止起搏器周期中那些不该感知的波群被感知而关闭一段起搏器的感知功能，关闭的这段时机就叫不应期。图16通过心电图测量，可知该病人为室性早搏，因此通过早搏测量，具体测量位置与起搏器的感知灵敏度有关，如果灵敏度灵感，R 波刚刚开始就可能被感知，如果感知灵敏度设置数值过大，则需要到了一定高度才会被感知，所以起搏器的逸搏间期也就是750毫秒，从 R 波往后量可以发现有感知，感知

10、间期叫做起搏器的逸搏间期，R 波没有被感知，而并不是感知不良。测量可知该病人心室的起搏器的感知不应期是320毫秒，结果早搏落在感知器的不应期里面，因此 R 波就不会被感知。因此容易把早搏误认为是感知不良。图17图17是一个模式图，如果起搏信号或自身信号一旦出现以后它一定会有一个不应期，这个不应期就叫感知不应期，感知关闭期。双极在不应期上也一定按双腔起搏器不应期与单腔不同，因为双腔心房一起搏动，心房感知器不能感知，因此心房只要一起博感知器就要关闭了，心室一起搏，心室的感知器也得关闭。心房不应期是从起搏信号发放到下一个间期加上心室后的心房不应期，心房不应期等于 AV 间期心房到心室，加上心室后还得

11、关闭的时间等于总心房不应期。因此双腔起搏器心房的感知器一直关要关到心室后。心室一起搏心室感知器就必须关闭，所以双腔起搏器有两个脉冲发放器，一个心房，一个心室，有两个感知器一个心房一个心室，心室感知器过了不应期才能打开。心室感知器打开后，立刻出现 R 波，心脏起搏器节律开始重整，心房后也一定有心房后的心室不应期，因此双腔起搏器的难点在于如何利用不应期来实现其开关的功能。图18 所示。图18图19正如图19示，该病人基础起搏间期 1000毫秒，但心电图测得1200毫秒，又因为有200毫秒被超感知，被 T 波感知，起搏器心室不应期一般都会大于250毫秒，不是超感知就不会落在不应期，即使有东西我都不会被感知。再观察连续两个起搏间期，发现间期延长，这个间期实质上发生起搏，如果在这里发生了一个超感知，前面的不应期已经达到400毫秒，说明这个已经发生超感知而不是滞后。十、融合波两个或两个以上兴奋点在同一心腔（心房或心室）几乎同时除极所形成的