血气及酸碱分析-讲课稿.doc

1、血气分析及酸碱平衡(讲稿)主讲 杨一民许多疾病均可引起血气及酸碱平衡紊乱，并使病情更复杂、严重，甚至较原发病危害更大，因此血气分析及酸碱平衡判断是急诊医学的重要内容。（一）血标本采集血气分析标本的收集是极为重要的，若处理不当，将产生很大的误差，甚至比仪器分析的误差还大，因此必须引起足够的重视。血气标本以采动脉血或动脉化毛细血管血为主，静脉血也可供作血气测定。只有动脉血才能真实反映体内代谢氧化作用和酸碱平衡的状况，对 O2检测的有关指标必须采集进入细胞之前的动脉血，也就是血液中从肺部运氧到组织细胞之间的动脉血，才能真正反映体内氧的运输状态。动脉血液的气体含量几乎无部位差异，从主动脉到末梢循环都是

2、均一的。对 PCO2和 pH 的检测也以采集动脉血为好。血液循环无障碍的病人，静脉血的这两项指标基本也可反映体液酸碱状况。标本采取方法动脉血：采血部位：肱动脉、股动脉、前臂动脉以及其他任何部位的动脉都可以进行采血。使用玻璃注射器采血，抗凝剂为肝素钠。每支肝素钠每亳升含 12500U，相当于100mg，用 20ml 生理盐水稀释，分装成 40 支，消毒备用（4贮存）。临用时，注射器吸取肝素钠溶液一支，而后将肝素液来回抽动，使针筒局部湿润，多余肝素液全部排出弃之，注射器内死腔残留的肝素液即可抗凝。针刺动脉血管，让注射器内芯随动脉血进入注射器而自动上升，取 1-2ml 全血即可。拔针后，注射器不能回

3、吸，只能稍外推，使血液充满针尖空隙，并排出第一滴血弃之，让空气排尽，将塑料嘴或橡皮泥封住针头，隔绝空气，再把注射器来回搓滚，混匀抗凝血，立即送检。或者采用微量取样器采集血标本。动脉化毛细血管血：所谓动脉化的毛细血管血就是指局部组织末梢经 45温水热敷，使循环加速，血管扩张，局部毛细血管血液中 PO2和 PCO2值与毛细血管动脉端血液中的数值相近，此过程称为毛细血管动脉化。采血部位以手指、耳垂或婴儿的手足跟及拇趾为宜。用 45热水敷局部，5-15min 后或直至皮肤发红，而后穿刺，穿刺要深，使血液快速自动流出，弃去第一滴血。不能挤压，挤出的血液的测定结果不可信。未充分动脉化的毛细血管血的 PO2

4、测定值偏低，对 pH、PCO 2和 HCO3 的测定结果影响不明显。静脉血：静脉血所测结果不适用于了解体内 O2的运输状态，故 PO2及有关推算数据仅供参考，对 pH 及 PCO2等酸碱平衡指标是适用的。采静脉血尽可能不使用止血带。注意事项让病人处于安定舒适状态，卧床 5 分钟后采血。在病人进行治疗过程中采血要特别注意：若进行辅助或人工呼吸时，采血前至少要等 20 分钟，让其在完全控制自如的人工呼吸状态下采血。略：（若病人进行氧气吸入时，作血气测定，应注意氧气流量，以备计算出该病人每分钟吸入的氧含量。例如病人吸氧速度为 6L/min，吸氧器的呼吸循环纯氧气为 3L/min,其余 3L 为周围空

5、气（PCO 2=0.209），因此病人每分钟得到 3L 纯氧及 30.21=0.63L 来自周围空气的氧气，因此 6L 总体积中含有 3.6L 氧气，含量为 60，此时 PO2=0.6。若是体外循环病人，应在血液得到混匀后再进行采血。 抗凝剂以肝素锂为好。对于同时作血气、血钙或血锂的标本，则不能用肝素锂抗凝，因为肝素可与部分钙结合造成误差，此时就要用钙缓冲液肝素试剂抗凝。使用液体肝素抗凝剂浓度为 500-1000U/ml为宜，含量过低，抗凝剂体积过大，易造成稀释误差；若含量过高也易引起误差。最好使肝素锂以均匀分布于毛细玻管周边壁上为宜，对标本既无稀释作用又有利于样品的抗凝。） 注意防止血标本与

6、空气接触，应处于隔绝空气的状态。因为：空气中 PO2高（21.17kPa 或 150mmHg）于血液，PCO 2低（0.040kPa 或 0.3mmHg）于血液，一旦血液与空气接触，大气中 O2会从高压的空气中进入血液，造成血液 PO2高的误差；CO2又会从高压的血液弥散到大气中，使血液 PCO2测出结果偏低。大于标本 10的空气气泡会明显影响 PO2值。与空气接触，易造成空气污染血标本。 标本放置时间：采出的全血中有活性红细胞，其代谢仍在继续进行，O 2不断地被消耗，CO 2不断地产生。（有报道标本于体外 37保存，每 10 分钟 PCO2约增加 1mmHg，pH 值降低约 0.01 单位。

7、血样于 4保存 1 小时内，其中 pH、PCO 2值没有明显变化，PO 2值则有改变。）按要求，采取的血标本应在 30 分钟内检测完毕（最好 10 分钟）。如 30 分钟后不能检测，应将标本置于冰水中保存，最多不超过 2 小时。在 30 分钟到 2 小时之间，血 PO2值是个怀疑值，仅供参考。 采末梢血须是动脉化的毛细血管血，只有高灌注局部组织的代谢变化，其静脉血pH、PCO 2、PO 2与动脉血所测值才非常接近。肝素抗凝动脉血 2ml，抽血后要求严加密封，不能接触空气，立即送检，天热可放冰箱中，并记录当时患者体温。1、血液酸碱度(pH) 【参考值】735745 【临床意义】人血处于恒定的弱碱

8、性状态，pH 值735 表示酸血症，pH 值745 表示碱血症，可由代谢性和呼吸性疾病引起。pH 正常并不能排除酸碱失衡。 血液 PH 值有年龄差异，婴幼儿低于儿童，儿童低于成人。因为年龄越小血浆 PCO2越高。新生儿出生时脐动脉血 PH 为 7.26，生后 24 小时动脉血 PH 值为 7.357.44。适于生命的 PH 范围为 6.87.8。大多数重要的临床变异在 7.07.25 之间。2、血清二氧化碳总量(TC02) 为血清中以所有形式存在的 C02 总量，代表血中 CO2 和 HCO3 之和，其中 95为HCO3-形式，少量为物理溶解的 CO2。 在体内受呼吸和代谢二方面影响。 【参考

9、值】 初生儿 1322mmo1 L 儿童 2028mmol1L 成人 2232mmd L 【临床意义】 1 增高：常见于呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒 。 2降低：常见于代谢性酸中毒 、呼吸性碱中毒。 3、动脉血二氧化碳分压(PaCO2) PCO2 代表物理溶解于血浆中的 CO2 分子所产生的压力或张力，它反应肺泡通气量的水平。【参考值】 成人 465598kPa(3545mmHg) ，平均 5.33KPa（40mmHg） ； 婴儿3555kPa(2741mmHg) ； 终末毛细血管的 PCO2 为 6.13 KPa（46mmHg） 。PCO2低于正常。【临床意义】 PaCO2 增高， 说明通气不

10、足，CO2 潴留，见于呼吸性酸中毒及代谢性碱中毒的呼吸代偿。 665kPa(50mmHg)为呼吸衰竭； 9 311064kPa(7080mmHg)引起肺性脑病。PaC02 降低，说明通气过度， CO2 排出过多，见于呼吸性碱中毒及代谢性酸中毒的呼吸代偿。4、动脉血氧分压(Pa02) PO2 是指动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。【参考值】 初生儿 80120kPa(6090mmHg) 成人106133kPa(80100mmHg) 【临床意义】 氧分压降低见于各种肺部疾病。 Pa02798kPa(60mmHg)为缺氧；Paq665kPa(50mmHg)为呼吸衰竭，严重影响生理及代谢功能；P

11、a0239kPa(30mmHg)将危及生命。新生儿出生时氧分压很低，出生后迅速上升到 812KPa 偏低与右向左分流有关。生后第一天可有心搏出量的 20自右向左分流是正常的。5、实际碳酸氢盐（HCO 3-,AB）系隔绝空气的血液标本，在实际的 PCO2 和氧饱和度条件下，直接测得的血浆碳酸氢盐浓度。它受呼吸及代谢两方面的影响。【参考值】实际碳酸氢根(AB) 儿童 21 25 mmol/L 儿 成人 2228mmolL 正常值平均为24（2127）mmol/L。6、标准碳酸氢盐（SB）系血液标本在 380C，PCO2 为 5.33KPa，血氧饱和度为 100的条件下测得的血浆HCO3-的浓度。由

12、于呼吸因素完全排除，故为判断代谢性因素的指标，能更准确地反映代谢性酸碱平衡状态。 【参考值】 儿童 2024mmol/L 成人 2125mmol/L 【临床意义】 正常：AB=SB 两者皆正常，为酸碱内环境稳定正常；异常：AB=SB 两者皆低于正常，为代谢性酸中毒代代偿期；AB=SB 两者皆高于正常，为代谢性碱中毒代代偿期；ABSB 表示呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒；AB7.6、 【HCO 3 】40mmol/L、 血【CL 】85mmol/L 时可给予氯化铵治疗。呼吸性酸中毒 是由于通气障碍导致体内 CO2 潴留、 【HCO 3 】增高所致。【病因】 （1）急、慢性肺疾患：呼吸道阻塞如异物、粘

13、稠分泌物、羊水堵塞，喉头痉挛水肿，支气管哮喘，肺水肿，肺气肿，炎症，肺不张，肺萎缩，呼吸窘迫综合症等。（2）胸腔和胸廓病变：如气胸、胸腔积液，创伤和手术等。（3）呼吸中枢功能减退或受抑制：如麻醉药过量，缺血、缺氧性脑病，颅脑外伤等。（4）神经肌肉病变：如急性感染性多发性神经根炎，脊髓灰质炎，重症肌无力等。（5）人工呼吸机使用不当，吸入 CO2 过多。【临床表现】除原发病表现外，缺氧为突出症状。【治疗】 积极治疗原发病；改善通气和换气障碍，解除呼吸道梗阻；重症患儿应行气管插管或气管切开、人工辅助呼吸，低流量氧气吸入。有呼吸中枢抑制者可酌情应用呼吸兴奋剂，一般禁用镇静剂，以免进一步抑制呼吸。呼吸性

14、碱中毒 由于通气过度导致体内 CO2 过度减少， 【HCO 3 】降低所致。【病因】 （1） 通气过度、紧张、大哭、癔症。（2） 高热伴呼吸增快。（3） 中枢神经系统疾病：脑膜炎、脑肿瘤和外伤、人工呼吸机通气过度。（4） 水杨酸制剂中毒。（5） 低氧、CO 化碳中毒、严重贫血、肺炎、肺水肿。【临床表现】 主要表现为呼吸深快，其他症状与代谢性碱中毒相似。【治疗】 以治疗原发病为主，伴有其他电解质紊乱者相应纠正。（1）用镇静剂降低呼吸频率及幅度，减少通气量；（2）带面罩回吸收自己的呼出气；（3）有条件可吸 35%CO2 的混合氧；呼碱易致游离钙降低而发生抽搐，可适当补 10%Ca-GS 12ml/

15、kg.次。 混合性酸碱失衡单纯性酸碱失衡肺肾代偿预期公式原 发 性 失 衡 原 发 反 应 代 偿 反 应 预 期 代 偿 公 式 限 度代谢性酸中毒 HCO3 PCO2 PCO2=1.5x【HCO 3 】+82 1.33KPa（10mmHg）代谢性碱中毒 HCO 3 PCO2 PCO2=0.9x【HCO 3 】+92 7.33KPa（55mmHg）呼吸性酸中毒 PCO2 HCO 3 急性【HCO 3 】PCO 2 x 0.1 3 30mmol/L慢性【HCO 3 】PCO 2 x 0.35 3 45mmol/L呼吸性碱中毒 PCO2 HCO 3 急性【HCO 3 】PCO 2 x 0.2 2

16、.5 18mmol/L慢性【HCO 3 】PCO 2 x 0.5 2.5 12mmol/L注【HCO 3 】单位为 mmol/L，PCO 2 mmHg。呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 这是混合型中较常见者。由于在呼吸障碍时 CO2 潴留和缺氧同时存在，并常伴有进食不足、脱水和休克等情况，因而导致乳酸和酮体等酸性产物大量增加，引起呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。酸中毒时体内【H +】增加，经缓冲代偿后【HCO 3 】减少、 【H 2CO3】增加。后者再分解为 CO2 和水，但由于呼吸功能障碍，CO2 不能经肺排出，故进一步加重了 CO2 潴留，所以血液 PH 明显下降。【治疗】 （1） 积极治疗原发

17、病，保持呼吸道通畅。必要时插管、用呼吸机辅助呼吸，使 PH 维持在正常范围。（2） 高 AG 型代谢性酸中毒，以纠正缺氧、控制感染和改善微循环为主；经机械通气改善肺部氧合功能后，代谢性酸中毒亦可减轻或完全纠正，仅少数需补给碱剂，碱性药物应在保证通气的前提下使用，PH 明显降低时（PH7.20） ，应立即应用碱性药提高 PH 值。混合性酸碱失衡举例如下：例 1 27 床 张义俊之子 .男 1 天 住院日期 05.02.210.5.02.24 住院号 212356 诊断：NRDS 呼衰项目 第 1 次 第 2 次 第 3 次 第 4 次 第 5 次 单位 参考值TCO2 10 23 20 23 2

18、0 mmol/L 23-37 PH 6.8 7.25 7.30 7.30 7.39 7.35-7.45 PCO2 57.5 49.4 40.0 43.3 31.6 mmHg 35-45 PO2 59 58 62 33 （V 血） 38 （V 血）mmHg 80-105 HCO3 8.6 21.6 19.2 21.5 19.2 mmol/L 22-26 Beecf -26.0 -6.0 -7.1 -5.0 -6.0 mmol/L -2.0-3.0 SaO2 60 83 89 56 73 % 9598 分析：患儿 HCO3 8.6mmol/L，明显低于正常，提示代谢性酸中毒。按理 PaCO2 应下

19、降，但患儿 PCO257.5mmHg，反而高于正常范围。运用代偿公式 PCO2=1.5x【HCO 3 】+82 ， PCO2=【HCO 3 】x 1.5+828.6X1.5+82=18.922.9mmHg，而测定的 PaCO2 57.5 mmHg，较预期 PaCO2 明显增高，说明 CO2 潴留，合并有呼吸性酸中毒存在。诊断：为代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。例 2 26 床 娄伟 男 10 天 住院日期 05.03.050.5.03.17 住院号 212614 诊断：肺炎 呼衰项目 1 第 1 次 第 2 次 第 3 次 第 4 次 单位 参考值TCO2 30 32 31 31 mmol/L 23-37 PH 7.28 7.68 7.75 7.41 7.35-7.45 PCO2 58.9 26.0 22.0 47.0 mmHg 35-45 PO2 55 76 206 94 mmHg 80-105 HCO3 27.8 31.1 30.6 29.6 mmol/L 22-26 Beecf 1.0 11.0 12.0 5.0 mmol/L 2.03.0 SaO2 80 98 100 97 % 9598 分析：