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一孩生育服务证申报表 女方一寸相片申 报 人 姓 名 女方 民族 男方 民族出 生 年 月现 居 住 地户 籍 所 在 地工 作 单 位身 份 证 号 码户 口 性 质 农业 非农业 农业 非农业婚 姻 状 况 初婚 再 婚 初婚 再 婚生 育 状 况结婚登记日期 结婚证号码女方单位（村委会）核查意见 男方单位（村委会）核查意见核查负责人签名： 年 月 日( 盖章) 核查负责人签名： 年 月 日( 盖章)女方居住地乡、镇（居委会）核准意见 女方居住地人口计生部门核发意见核准负责人签名： 年 月 日( 盖章) 经办人签名： 年 月 日( 盖章)发 证 日 期 服务证编号说明：1、本表有关内容由申报人如实填写，如与事实不符，视为弄虚作假。2、 “户口性质”栏和“婚姻状况”栏根据本人情况在相应内容上打“” 。3、单位核查意见栏应填写“情况属实”或“情况不属实”字样。4、请申报女方带三张一寸相片。5、此表一式两份，由女方村（居）委会、乡（镇）计生办或市计生行政部门各存档一份。
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