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申请家庭经济收入申报表本人 ，身份 证 号： ，属 镇（街道） 村（居）， 户口， 现将本家庭经济收入状况报告如下：我家庭人口 人，家庭总收入 元，其中包括：工资收入 元/年，股份分红 元/年，临散工收入 元/年，房屋出租 元/年，种养收入 元/年，赡（抚）养费 元/年，其他收入（ ） 元/年。家庭人均月收入为 元。家庭成员具体收入状况：姓名 关系 年龄 工作单位（就读情况） 月收入 是否同一户籍 是否同住住房面积： 平方米，属于 房（自建、租用或商品房）。以上本人代表家庭所报告的情况均真实、可靠，愿意接受有关部门调查。申请人签名： 年 月 日
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