中医骨伤科病历.doc

1、【中医骨伤科病历示例】中医医院住院病历记录首页姓名：刘 出生地：四川性别：男 常住地址：市区镇社号年龄：40 岁 单位：无民族：汉族 入院日期：2010 年 08 月 14 日 03 时 57 分婚况：已婚 病史采集时间：2010 年 08 月 14 日 05 时00 分职业：驾驶员 病史叙述者：患者本人身份证号：510523* 电话：186830*发病节气：立秋 可靠程度：可靠入院记录主 诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限 12 小时现病史：患者自诉入院前 12 小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异

2、常等。在当地 120 的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前 3 年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。个人史：出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约 1 包）。婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有 1 儿 1 女，爱人及子女均体健。家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。望闻切诊发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容

3、，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。左侧腋前线平第8、9肋处压痛（+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑数。体格检查T:37.0 P:82次/分 R:21次/分 BP:130/80mmHg发育正常，营养中等，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合作，平车推入病房。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸，双瞳等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏。耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体无充血肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，左侧腋前线平第8、

4、9肋处压痛，无畸形。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐整，心率82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及异常蠕动波，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢情况见专科情况。神经系统查体生理反射存在，病理征未引出。专科情况：胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无畸形，生理弧度存在，各节段无叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验（+），右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm

5、的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染中度。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。辅助检查：我院DR提示：1、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。2、左侧第8、10前肋骨折。3、双肺及心影未见异常X线征象。初步诊断：中医诊断：1、骨折骨断筋伤，气滞血瘀2、筋伤骨断筋伤，气滞血瘀西医诊断：1、右股骨头粉碎性骨折伴脱位2、右髋臼骨折3、左第8、10肋骨骨折4、右膝关节损伤5、全身多处软组织挫裂伤住院医师： 主治医师：首次病程记录2010年08月14日08时07分患者刘，男

6、，39岁，因车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时于2010年08月14日03时57分因“右股骨头骨折伴脱位”由急诊收入我科。病例特点:1、患者为中年男性，有明确外伤史。2、以车祸致右髋、右膝、右踝伤痛12小时为主要表现3、体格检查：P:82次/分，R:21次/分，BP:130/80mmHg舌质红，苔薄白，脉弦。胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无明显畸形，生理弧度存在，各节段无明显叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验（+），右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5

7、cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染不重。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。4、辅助检查：我院DR提示：1）、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。2）、左侧第8、10前肋骨折。3）、双肺及心影未见明显异常X线征象。诊断依据:中医辨病辨证依据：患者中年男性，有明确外伤史，所谓肢体损于外，则气血伤于内，脏腑由之不和，气血运行失常，气机阻滞，不通则痛，故而现局部疼痛，血循失常，血溢脉外，故而现局部肿胀。舌质红，苔腻、脉弦紧为骨断筋伤、气滞血瘀之侯，故本病辨病为骨折

8、，辨证为骨断筋伤、气滞血瘀，病位在右髋部，病性属实。西医诊断依据：1、患者为中年男性，有明确外伤史。2、以“车祸致右髋、右膝、右踝伤痛12+小时”为主要表现。3、查体：胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无明显畸形，生理弧度存在，各节段无明显叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验（+），右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染不重。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查

9、。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。4、辅助检查：我院DR提示：1、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。2、左侧第8、10前肋骨折。3、双肺及心影未见明显异常X线征象。鉴别诊断:中医鉴别诊断：本病为祖国医学“骨折、脱位”范畴，应与“转子间骨折”鉴别，二者都有疼痛、功能障碍、都有明确的外伤史，起病急，症状较重，局部可有畸形、肿胀等。本病多腹股沟多有压痛，股骨粗隆部叩击痛不明显，骨盆分离试验（+）。后者股骨粗隆部叩击痛明显，畸形较重，通过影像学检查相可鉴别。西医鉴别诊断：本病西医诊断为“右股骨头粉碎性骨折伴脱位”，应与“股骨粗隆间骨折”鉴别，二者都有疼痛、功能障碍、都

10、有明确的外伤史，起病急，症状较重，局部可有畸形、肿胀等。本病多腹股沟多有压痛，股骨粗隆部叩击痛不明显，骨盆分离试验（+）。后者股骨粗隆部叩击痛明显，畸形较重，通过影像学检查相可鉴别。初步诊断:中医诊断：1、骨折2、筋伤骨断筋伤、气滞血瘀西医诊断：1、右股骨头粉碎性骨折伴脱位2、右髋臼骨折3、左第8、10肋骨骨折4、右膝关节损伤5、全身多处软组织挫裂伤诊疗计划：1、骨科护理常规 一级护理。2、完善血常规、凝血项目、输血前检查等相关检查，清创缝合。3、右下肢持续股骨髁上牵引，择期手术治疗。4、西医给予对症支持治疗。5、中药给予行气活血，通络止痛治疗，以四物汤加减，处方如下：当归12g 川芎10g 牛膝15g 白芍30g白术12g 茯苓10g 木香12g 熟地15g甘草3g 枳壳9g5剂，一日一剂，水煎300ml，分三次温服住院医师：主治医师：