事故致因理论事故分析.doc

1、1事故致因理论案例分析一、 “428”胶济铁路特别重大交通事故1 事故概况2008 年 4 月 28 日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨 4 时 41分，北京至青岛的 T195 次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第 9 节至第 17 节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的 5034 次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。这场灾难已夺去 72 人的生命。另外还有 416 人受伤。2 事故发生经过4 月 28 日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。4 月 23 日，济南局印发 154 号文件关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知 ，定于 4 天后的

2、4 月 28 日 0 时开始执行。这份文件要求事故发生地段限速 80 公里/小时。不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。然而，在 154 号文下发三天之后，即 4 月 26 日，济南局却又发布 4158 号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。北京机务段的执行人员没有看到 154 号文件，相反看到了 4158号调度命令。于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令 80

3、公里2/小时。4 月 28 日午夜 1 时多，路过王村的 2245 次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。济南铁路局在 4 时 2 分补发出 4444 号调度命令：在k293780 至 k290784 之间，限速 80 公里/小时。按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子” 。但致命的是，这个序列为 4444 号的命令，却被车站值班人员漏发。而王村站值班员对最新临时限速命令未与 T195 次司机进行确认，也未认真执行车机联控。T195 次列车司机最终没有收到这条救命令。依靠

4、T195 司机的肉眼观察发现 80 公里/小时限速牌，然后对列车限速。但正值司机显然没有注意到一闪而过的限速牌。机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故发生的最后时机。山东淄博王村镇和尚村与事故现场隔着一片麦子地。胶济铁路在村子的东北面有一个接近 90 度的转弯，从转弯处往西，中铁二十局正在施工建设的胶济客运专线大尚特大双线立交桥正在进行桥墩建设。事故就发生在拐弯处。4 月 28 日凌晨 4 时 41 分，由北京开往青岛四方的 T195 次客车通过胶济铁路王村站后，在 K289610 处客车车尾前 9-17 位突然发生脱线、颠覆，而此时一列由烟台开往徐州的 5034 次客车在汇车时与T195 次

5、列车相撞，5034 次客车机后 1-5 位及机车脱线、颠覆。33 事故原因分析通过现场查勘及询问，总体情况如下：（1）路基情况：胶济铁路存在路基不稳定情况；（2）线路运行状况：在运行过程中存在不符合标准情况，超速行为很明显；（3）机车技术状况：列车在发车前状况良好，并无非正常状态下运行情况；（4）铁路运输调度指令下达情况：通过现场询问及调查，事故发生过程中存在违章指挥、下达错误指令或漏下指令的情况；（5）铁路信号显示情况：限速牌显示状态良好，并不存在错误显示、信号失效的情况；（6）机车司机驾驶工作情况：T195 次列车司机在驾驶过程中，由于没有认真瞭望，没能发现到限速牌，导致了事故的发生；50

6、34 次列车司机在发现 T195 次列车脱轨后曾经紧急刹车；（7）铁路安全规章制度建设情况：济南铁路局在五天的时间里连发三道命令，从限制速度到解除限速，随后又再次限速，充分说明了济南铁路局工作人员不负责任；（8）列车损毁情况：T195 次列车 9 节车厢脱轨，5034 次列车 5 接车厢脱轨。3.1 事故致因理论分析（事故因果连锁论）事故因果连锁论认为，以事故为中心，事故的结果为伤害（伤亡事故的场合） ，事故的原因包括三个层次：直接原因、间接原因、基本4原因。本事故中，直接原因是 T195 次列车严重超速，间接原因是调度命令的混乱，基本原因则是工程质量不过关。伤害事故的发生不是一个孤立的事件，

7、尽管伤害可能发生在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因时间相继发生的结果。在“428”特大交通事故中，这些互为因果的原因有：（1） 每小时超速 51 公里北京至青岛的 T195 次列车严重超速，在本应限速 80 公里每小时的路段，实际时速居然达到了 131 公里每小时。通过调阅 T195 次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速 51 公里。（2） 调度命令传递混乱从 23 号到 28 号，济南铁路局在大约五天的时间里连发三道命令，从限制速度到解除限速，随后又再次限速，这样混乱和频繁的更改真是让人头昏脑涨，以致命令最终未能传达到 T195 次机车乘务员。（3） 漏发调度命令 济南

8、局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4 月 28 日 4 时 02 分济南局补发了该段限速每小时 80 公里的调度命令，但该命令没有发给 T195 次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与 T195 次司机进行确认，也未认真执行车机联控。（4） T195 次列车司机没有认真瞭望T195 次列车司机在时速 131 公里的列车上没有看到插在路边的直径为约 30 厘米的黄底黑字“临时限速牌” ，从而失去了防止事故的最5后时机。（5） 事发线路是一条呈“S”形的临时线路为了实现客货分运，并进一步提高客车运行速度，2006 年投入使用的新胶济线

9、王村段需修一座铁路桥，以便将货运线分出。施工期间，为了保证火车正常运行，旁边修了一段临时线路。 “428”事故发生地，恰为临时线路与原线路东侧交会处。这段仅有 1.5 公里左右的临时线路，却有两个圆弧，呈现出一个巨大的“S”形。（6） 临时线路的工程质量不过关由于在主线建好之后，临时线注定将会废弃，地方铁路部门为了避免浪费，往往很注意节省成本，从而影响到施工质量。修临时线的费用，很大一部分并非来自上级拨款，而是由地方铁路局自筹（主要来自于铁路维修费用） ，这样进一步影响临时线路的工程质量。二、 “927”上海地铁追尾事故1 事故概况2011 年月日时分，上海地铁号线两列列车在豫园站至老西门站下

10、行区间百米标处发生追尾事故，人到医院就诊检查，目前还有人住院和留院观察，无人员死亡。2 事故发生经过经事故调查组查明，在未进行风险识别、未采取有针对性防范措施的情况下，申通集团维保中心供电公司签发了不停电作业的工6作票，并经上海地铁第一运营有限公司同意，月日时分，上海自动化仪表股份有限公司电工在进行地铁号线新天地车站电缆孔洞封堵作业时，造成供电缺失，导致号线新天地集中站信号失电，造成中央调度列车自动监控红光带、区间线路区域内车站列车自动监控面板黑屏。地铁运营由自动系统向人工控制系统转换。此时，号列车在豫园站下行出站后显示无速度码，司机即向号线调度控制中心报告，行车调度员命令号列车以手动限速（）

11、方式向老西门站运行。时，号列车在豫园站至老西门站区间遇红灯停车，行车调度员命令停车待命。时分，行车调度员开始进行列车定位。时分，行车调度员未严格执行调度规定，违规发布调度命令。时分，号列车从豫园站发车。时分，号列车以公里小时的速度行进到豫园站至老西门站区间弯道时，发现前方有列车（号）停留，随即采取制动措施，但由于惯性仍以公里小时的速度与号列车发生追尾碰撞。3 事故致因理论分析（北川彻三事故因果链锁）事故的直接原因是：地铁行车调度员在未准确定位故障区间内全部列车位置的情况下，违规发布电话闭塞命令；接车站值班员在未严格确认区间线路是否空闲的情况下，违规同意发车站的电话闭塞要求，导致地铁号线号列车与

12、号列车发生7追尾碰撞。根据北川彻三的事故因果连锁论，应从四个方面探讨事故发生的间接原因：（1） 技术原因：孔洞封堵作业造成供电缺失，导致集中站信号失电，中央调度列车自动监控红光带、区间线路区域内车站列车自动监控面板黑屏。（2） 教育原因：无。（3） 身体原因：无。（4） 精神原因：无。上述分析基本符合“前两种原因经常出现，后两种原因相对较少出现” 。事故的基本原因则是：（1） 管理原因：行车调度员未严格执行调度规定，违规发布调度命令。（2） 学校教育原因：小学、中学、大学等教育机构的安全教育不充分。（3） 社会或历史原因：安全法规或安全管理。监督机构不完备。上述即是根据北川彻三事故因果连锁对上海地铁“927”事故的分析。09 交运茅班 张要(20092880)