1、护理查房肝门胆管 MTCompany Logo 一般资料床号： 10姓名：杨岳定入院日期： 2019-05-09入院诊断：胆总管 MT年龄： 78性别：男Company Logo 主诉乏力纳差 1月余，伴皮肤巩膜黄染 2周Company Logo 现病史患者于 1月前无明显诱因下出现乏力纳差 ，无皮肤巩膜黄染，无皮肤瘙痒，无恶心呕吐，与腹胀腹痛，无头晕头痛，无寒战高热， 小便成呈深褐色 ，大便无明显变化，近一月来无明显改善。 2周前患者出现皮肤巩膜黄染，并伴有明显瘙痒 ， 无高热寒战，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。患者患病以来神志清，精神可，体温平，饮食差，大便正常，小便颜色较深，尿量正常，体重无明
2、显变化。Company Logo 体格检查T:37 P:80次 /分 R:20次 /分 BP： 130/70mmHg神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。 全身皮肤及粘膜黄染 ，无肝掌，蜘蛛痣。投入无畸形，巩膜黄染、眼球无突出、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，听力正常、外耳道无分泌物、耳廓、乳突无压痛鼻中隔无偏曲、鼻翼无扇动、鼻窦区无压痛口唇红润光泽、口腔无特殊气味、伸舌居中、扁桃体无肿大、腮腺正常。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率 80次 /分，律齐。腹部平软，无压痛反跳痛，
3、右侧腹部可见一长约 15cm手术疤痕 ，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音 4次 /分。肛门集生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，神经系统检查（ ）。Company Logo 既往史u疾病史： 07年鼻咽癌行放射治疗 1月余08年 胆囊结石 行开腹胆囊切除术糖尿病病史 3年余，目前饮食控制否认考血压病史u传染病史：否认u过敏史：否认u重要药物使用史：否认u预防接种史：否认u输血史：否认Company Logo 辅助检查CT外院（ 2019-4-29）胆总管区可见结节状高密度影，胆总管下段可见结节状高密度影。诊断为：胆总管区高密度影，考虑解释不除外，胆总管下段结石可能性大，建议 MRCP。M
4、RI（ 2019-5-5）肝门胆总管、肝内胆管梗阻扩张 ； 增强后上述结节灶动脉期明显强化，静脉期及延迟期持续强化。诊断：肝门胆管 MT，合并肝内胆管梗阻扩张。Company Logo 本科检查神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等， 表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。 全身皮肤及粘膜黄染 ，无肝掌、蜘蛛痣， 巩膜可见黄染 。 颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，腹部平软无压痛反跳痛，右侧腹部可见一长约 15cm手术疤痕，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音 4次 /分 .Company Logo v血常规： 2019-05-22，白细胞 升高v出凝血功能： 凝血时间延长v肝功能： 总胆红素 明显升高（黄疸）碱性硫酸酶 显著升高（胆汁淤积）r-谷氨酰转移酶升高 （胆汁排泄受阻） X线： 两侧胸腔积液（右侧明显），右肺炎症可能Company Logo 手术情况2019-05-16 2019-05-19 2019-05-31手术名称：剖腹探查术，术中冰冻手术名称：PTCD手术名称：胆道 Stent植入术
