1、LOGO药 学部 -罗骞Carnahan BJ等报道 美国药房 的调剂差错率一般为 2%-3%（正态分布模型分析）。差错只能尽量减少，是不可避免的 。由于医生处方差错，而药师 没有审核 出来，导致的患者用药差错。医生处方正确，药师 调配处方差错 导致患者用药差错。医生处方正确， 护士执行 医嘱错误，导致患者用药差错。医生处方正确 ,患者执行 医嘱错误，导致患者用药差错。用药差错的界定医生处方差错，主要通过 药师审核 来监测。药师调配处方差错，主要通过 药师双人复核 来监测。护士执行医嘱，主要通过护士 双人核对 制来监测。患者执行医嘱错误，主要通过医生和药师加强对患者 用药指导 来减少患者用药差
2、错。用药差错监测 药品品种差错、规格差错、数量差错 误发他人药品 标签用法书写错误 用药指导错误 不合理处方未发现 发出破损变质药品 效期内不能用完的药品未征得病人同意就发与病人等。调剂差错主要包括：方法的原因药 品的原因环 境的原因设备 的原因1.打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。2.收费处重新录入处方出错，后台清单、电脑与处方不符。1.相似药品放在相近处2.场地及药架限制，药品摆放过密3.两边调剂台的药品摆放位置不一致4.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药5.开放的窗口，环境过于吵闹1.一人同时拿多人的药物 2.一个人的药被多人拿3.加药错误4.计算错误1.药名相似2.同名不同厂家3.有效成分相同，剂型不同4.包装相似5.一品多规6.包装变化7.拆零后药品不易分辨调剂差错的原因差错原因药师 的原因药师的原因药师的原因责任心不强 专业不熟练 审方出错误 注意力不集中 心理素质身体原因 情 绪 原因 调配被打断身体原因 情绪原因注意力不集中 身体原因l包括生病，休息不好，疲劳。l目前常见的就是疲劳，原因主要是工作强度大，连续时间长。注意力不集中 情绪原因l包括高峰期排队引起的急躁情绪l疲劳引起的倦怠情绪l经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪l无理取闹的病人引起的愤怒情绪等等注意力不集中 调配被打断l应对病人询问l处理其他临时工作等l聊天、接电话等
