福安市昌昊电机有限公司.DOC

1、 福安市昌昊电机有限公司 “ 75”一般触电事故调查报告 2017年 7月 5日上午 6时 3分，福安市昌昊电机有限公司 (以下简称昌昊公司 )发生一起一般触电事故，造成 1 人死亡。 2017 年 8 月 3 日，根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经福安市人民政府批准，成立福安市昌昊电机有限公司“ 75”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市安监局局长陈国飞任组长，市监察局、安监局、经信局、总工会、公安局、人社局等为成员单位，全面开展事故调查。同时，邀请福安市检察 院派员参加。 事故调查组通过现场勘察、询问证人等，查明了事故发生的经

2、过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）涉事单位基本情况 1.昌昊公司，成立于 2005年 8 月 16日，位于福安市坂中职业中专大门左侧，法定代表人方永颐，注册资本贰佰万圆整，统一社会信用代码： 9135098177754105XG，经营范围有一般经营项 目：电机及零配件制造、销售；金属材料销售（ 依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），主要从事水泵电机外壳的生产经营，共有员工 26 名，没有专、兼职安全员。因厂房屋顶腐蚀

3、漏水，让周春松进行修缮，周春松和钟剑华到现场察看后于 7月 3 日与昌昊公司约定 7 月 5 日进行屋顶修缮作业。 2.国网福建福安市供电有限公司（以下简称供电公司），成立于 2004 年 7月 28日，位于福安市中兴西路 181号，法定代表人温一黄，注册资本贰仟玖佰贰拾捌万贰仟伍佰伍拾玖圆陆角玖分，统一社会信用代码： 91350981764060812W，经营范围为福安市行政辖区内的 110KV 及 以下城乡电网购售电、供用电经营业务；电网调度与运行管理；输、变、配电工程设计、施工、安装、试验、运行、检修、维护；与电力行业相关的产品开发、生产、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可

4、开展经营活动）。供电公司共有员工 681名，配备 12 名安全管理员，现有运维检修部、营销部等 9 个部门， 12 个供电所。 （二）事故现场基本情况 本事故发生在昌昊公司厂房西南侧的屋顶，该厂房坐北朝南，钢结构建筑，建筑面积约 1000平方米，单层，层高约 7米。该公司厂房大门位于南侧中部，门口西侧为水池，高 2米，东西长 5.4米，南 北宽 2.3米，水池南边靠一条木质人字梯，上方靠着一条木质手扶梯，直达厂房屋顶，两条梯子做为修缮屋顶时的上下通道，水池东侧斜放两条长 710 厘米 *宽 11 厘米 *厚 4 厘米 用于修缮屋顶用的镀锌槽钢。厂房南侧屋顶上方 1 条 35KV 西北线 C 相

5、导线跨过，导线距离地面 10.2 米，与厂房屋顶垂直距离3.2 米。厂房门口有一条黄色的临时电源线，从厂内拉至屋顶，插座端在屋顶，插头端在厂内，未接上电源。事故现场（见图 1）。 图 1 事故现场 （三） 35KV西北线基本情况 35KV西北线全称 110KV城西变电站 35KV西 北线， 1995 年 8月，由省水利水电勘测设计研究院设计，省水利水电会同省经信委同意批准立项， 1996 年 4 月由地区水电局组织相关人员进行验收，线路起于 110KV 城西变电站，终止于 35KV 城北变电站，全线 15基杆塔，总长 5.123公里，导线截面为 LGJ-240/30。 1998木质人字梯 黄色

6、临时电源线 木质手扶梯 水池 金属槽钢 35KV 西北线 C 相导线 钟剑华受电击位置 年一 1999年左右，因 8#-10#杆线路穿越福安市职业技术学校建设征用的土地，原福安市电力总站对 8#-10#杆进行迁改线及水泥杆更换成铁塔改造，因档案资料遗失，供电公司无法提供该段线路改造工程的设计、建设、竣工验收和投入使用的具体时间及相关档 案资料。本起事故发生于 35KV 西北线 8#-9#杆中部的 C相导线下方（见图 2）。 图 2 35KV 西北线 8#-9#杆架空电力线路 （四）涉事人员基本情况 黄永生，男，汉族， 1951 年 11 月 3 日出生，身份证号：352226195111033

7、315，电话： 13860338758，家庭地址：福建省福安市坂中乡坂中村坂头巷 33 号，是昌昊公司的厂房所有人。7.5事故现场位置 35KV 西北线 C 相导线 福安市坂中职业中专学校 35KV 西北线8#杆塔（东） 黄永生于 2001 年左右在福安市坂中职业中专正大门左侧开始建设昌昊公司厂房，建筑面积约 1000平方米， 2003年左右建设完成投入使 用， 2014 年 7 月 27 日，与昌昊公司签订厂房租赁合同，将厂房按每平方米 7元 /月，出租给昌昊公司当生产及办公场所经营使用，租赁期限为 5 年，到 2019 年 7 月 26 日止。 （五）死因情况 1.尸体 鉴定情况 2017

8、 年 8 月 1 日，事故调查组委托福建正扬司法鉴定所对钟剑华的死亡原因进行鉴定， 2017 年 8 月 8 日出具司法鉴定意见书（闽正扬鉴定所 2017 病鉴字第 092号），其鉴定意见是：死者钟剑华符合因生前电击死所表现体征，属电击死。 2.闽东医院急诊科急诊抢救记录情况 患者钟剑华，电击伤，呼吸心跳骤停；抢救至 2017 年 7 月5 日上午 7 时 16 分患者仍未恢复自主呼吸，心跳、颈动脉搏动仍未扪及，心电图仍显一直线，告知现场亲友及民警，予宣布临床死亡。（摘自闽东医院急诊科急诊抢救记录单部分） 二、事故发生经过和事故救援情况 （一）事故发生经过 2017 年 7月 5 日上午 5时

9、 50分，周春松和钟剑华带焊机、手磨机、手电钻、插排、绳子等工具到昌昊公司，钟剑华从厂房内陆续拿出两条楼梯，靠到昌昊公司厂房西南侧墙壁后，爬上了 屋顶，周春松从厂房内陆续拿出两条槽钢，斜靠在手扶梯旁，钟剑华在屋顶上，周春松在地面两人分别进行修缮屋顶前的准备工作。 6 时 3分，周春松在地面准备拿起装着工具的桶爬上屋顶时，突然听到人躺倒在铁皮屋顶上的声音，马上爬上屋顶，看到钟剑华面朝天，头朝北，脚朝南躺在昌昊公司厂房屋顶上。 （二）应急救援情况 周春松年发现事故后立即对钟剑华采取做人工呼吸等急救措施，拨打了 120 急救电话，通知昌昊公司员工廖朝为，并拨打了 110 报警。 6 时 28 分，闽

10、东医院救护车到达事故现场，救护人员与周春松、廖朝为等人一起将钟剑华送至地面，让 120 救护人员进行抢救， 7 时 16 分，经抢救无效 宣布死亡。 接到事故报告后，市安监局立即组织人员赶赴现场和坂中乡政府，市 经信局，供电公司等工作人员进行现场应急处置和调查，市公安局也第一时间介入事故调查。 三、事故造成人员伤亡和直接经济损失 本起事故共造成 1人死亡，直接经济损失约 130 万元。死者钟剑华， 男， 1981 年出生， 福安市城阳镇化蛟 人，身份证号：352202198107163013，系承揽修缮昌昊公司厂房屋顶作业的人员。 四、 事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 钟剑华未取得高

11、处作业特种作业操作证，冒险进入 35KV 架 空电力线路保护区内，在未采取防触电安全措施和无人监护的情况下，在厂房屋顶上方采取不当方式向上拉金属槽钢 ，进行厂房屋顶修缮作业，当槽钢突破 35KV 带电导线的最小安全距离（ 1米）时， 形成导电回路，电流经槽钢通过人体，导致电击死亡事故发生。 （二）间接原因 1.昌昊公司未制订施工和检维修安全管理、危险作业安全管理、相关方安全管理制度；未配备专职或兼职安全生产管理人员；未对钟剑华、周春松进行厂房屋顶修缮作业的资格、条件等进行作业前的安全检查；未对厂房屋顶修缮作业涉及到临近高压输电线路作业、高处作业的活动实施作业许可和现场安全管理；未对周春松与钟剑

12、华进行安全培训教育和告知厂房屋顶上方有高压电力线路的危险因素；未在电力线路下方醒目位置设置符合GB2893 和 GB2894 的安全警示标志； 2.供电公司，对安全生产检查、安全事故隐患排查、治理不到位，未在 35KV 西北线走廊 存在较大危险因素的区域和设施、设备上设置 符合 GB2893 和 GB2894 的 安全警示标志；未能排查出35KV西北线的导线与昌昊公司厂房之间的垂直距离不符合 66KV及以下架空电力线路设计规范（ GB50061-2010）第 12.0.9 条规定的安全事故隐患问题并记录；未能及时消除从 2010年起至今，排查出 35KV 西北线 8#-9#塔间的导线下方有建筑

13、物等其他的安 全事故隐患问题。 3.坂中畲族乡 人民政府检查、指导 昌昊公司的 安全生产工作不到位。 （三）事故性质 事故调查组通过对事故进行调查、取证和分析，认为福安市昌昊电 机有限公司“ 75”一般触电事故是一起一般生产安全责任事故。 五、 事故责任的认定及对事故责任人员和责任单位的处理意见 （一）事故责任的认定以及对事故责任人员的处理意见 1.钟剑华，未取得高处作业特种作业操作证，冒险进入 35KV架空电力线路保护区内，在未采取防触电安全措施和无人监护的情况下，在厂房屋顶上方采取不当方式向上拉金属槽钢，进行厂房屋顶修缮作业，当槽钢突破 35KV带电导线的最小安全距离（ 1米）时， 形成导

14、电回路，电流经槽钢通过人体，导致电击死亡事故发生，对本起事故的发生应负直接责任，鉴于其本人已在事故中 死亡，不予追究。 2.方永颐，男，汉族，福安市城北街道官埔 193 号，身份证号： 352202196808160035，电话： 13599801253，昌昊公司法定代表人，主要负责人，未接受安全培训，缺乏与本单位生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除未在危险区域设置安全警示标志、未对 从业人员进行安全培训教育等安全生产事故隐患，分别涉嫌违反了生产经营单位安全培训规定第六条和安全生产法第五条、第十八条 的规定，对事故的发生负有主要领导责任， 由安

15、监部门依据安全生产 法第九十二条第 项的规定，对其 2016年度收入 3.6 万元的 30%进行行政处罚。 3.黄永生，男，汉族， 1951 年 11 月 3日出生，身份证号：352226195111033315，电话： 13860338758，家庭地址：福建省福安市坂中乡坂中村坂头巷 33 号，是昌昊公司的厂房所有人，2014 年 7月 27日，将位于福安市坂中职业中专正大门左侧建筑面积约 1000 平方米的厂房，出租给昌昊公司从事生产经营活动，在双方签订的厂房租赁合同中没有约定各自的安全生产管理职责，也没有签订专门的安全生产管理协议，也未对昌昊公 司的安全生产进行统一协调、管理。涉嫌违反安

16、全生产法第四十六条第二款的规定，由安监部门依据安全生产法第一百条第二款的规定，进行行政处罚。 4.廖朝为，昌昊公司管理员，缺乏安全生产管理能力，对公司厂房屋顶的修缮作业管理不到位，对事故的发生负有责任，由昌昊公司按照其内部管理有关规定予以处理。 5.供电公司运维检修部输电专业（班组），对 35KV西北线的巡视工作不认真、不细致、不到位，在近几年的巡视检查中未能发现存在的安全事故隐患问题，对事故的发生负有责任，由供电 公司按照其内部管理有关规定对输电专业（班组）予 以处理。 6.陆锡明，供电公司运维检修部副主任，分管输电专业（班组），对输电专业（班组）的管理不到位，对输电专业（班组）巡视 35K

17、V 西北线的工作不认真、不细致、不到位，未能发现存在的安全事故隐患问题失察，对事故的发生负有责任，由供电公司按照其内部管理有关规定予以处理。 （二）对有关责任单位实施行政处罚及问责意见 1.昌昊公司， 未制订施工和检维修安全管理、危险作业安全管理、相关方安全管理制度；未配备专职或兼职安全生产管理人员；未对钟剑华、周春松进行厂房屋顶修缮作业的资格、条件等进行作业前的安全检查；未对厂房屋 顶修缮作业涉及到临近高压输电线路作业、高处作业的活动实施作业许可和现场安全管理；未对周春松与钟剑华进行安全教育培训和告知厂房屋顶上方有高压电力线路的危险因素；未在电力线路下方醒目位置设置符合GB2894 和 GB2894 的安全警示标志，导致死亡一人的事故发生，对本起事故的发生负有责任，由安监部门依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一款第（一）项的规定，对其进行行政处罚。 2.供电公司， 对安全生产检查、安全事故隐患排查、治理不到位，未在 35KV 西北线走廊存在较大危险因素的区域和设施、设备上设置 符合 GB2893 和 GB2894 的 安全警示标志；未能排查出