1、 福建省排污许可证申请登记表 （以下内容，没有的应填写“无”或“ /”） 申请类别： 排污许可证 临时排污许可证 一、 申请单位基本情况（申请单位填写） 单位名称 （ 公章 ） 公司 组织机构代码证号 营业执照注册号 行业代码名称 按国民经济行业代码填写，如 C2621 氮肥制造 单位地址 省市（县）乡（街道）号 邮政编码 中心位置经 、 纬度 经度： “ 纬度： “ 法 定代表人 、 联系电话 环保联系人 、 联系电话 项目类型 1、新建项目； 2、现有项目； 3、改、扩建项目 环评审批部门 、 文号 、时间 环境保护局；文件号： 2016 号 环评批复时间：年月日 环评验收部门 、 文号
2、、时间 环境保护局；文件号： 2016 号 环评批复时间：年月日 突发环境事件预案制定 备案编号： - - - 备案时间：年月日 备案受理部门： 新鲜用水量 （ 万吨 /年） 能源消耗量 （ 万吨标煤 /年） 二、 污染物排放情况 （申请单位填写） 废水排放量 （ 万吨 /年） 废气排放量 （ 万标立方米 /年） 排污口情况 编号 （名 称） 位置 排放 方式 排放 去向 是否安 装自动 监控设 施 是否与 环保部 门联网 在线监测 污染物种类 是否 规范 WS-(污水排放总口 ) 厂污水处理站 直接 沙溪 是 是 废水排放量、化 学需氧量、氨氮 是 FQ-（ 20吨锅炉排放口） 位置锅炉房
3、直接 连续 大气 是 是 废气量、颗粒物、二氧化硫、氮氧化物 是 FQ-（车间工艺废气排放口） 厂内位置车间 直接 间歇 大气 否 否 主要污染物排放情况 废水排放口：废水量、废水中各污染物排放浓度及排放量（每个口逐一填写） 废气排放口：废气量、废气中各污染物排放浓度及排放量（每个口逐一填写） 主要生产工艺 （可附页） 根据企业实际情况填写 水污染物处理方式 （处理工艺、处理能力） （可附页） 废水排放口：处理工艺（如：预处理 -A2O-混凝沉淀） 处理能力：吨 /日 （每个口 逐一填写） 大气 污染物处理方式 （处理工艺、处理能力） （可附页） 废气排放口：处理工艺（如：静电除尘 +石灰石半
4、干法脱硫），处理能力：万标立方米 /时（千克 /时） （每个口逐一填写） 其他 三 、 申请单位提交的材料 （ 申请单位填写 ） 名称 是否已提交 备注 1、工商营业执照 是 已盖章复印件 2、组织机构代码证 是 已盖章复印件 3、建设项目环境影响评价批复意见 是 复印件 或违规项目同意备案函 复印件 4、建设项目竣工环境保护验收合格材料 是 申请表、验收监测报告、验收意见复印件 5、建设项 目落实环评批复文件批复意见的自查报告 否 已完成验收，现正式生产 ；提交承诺书，备案申报材料根据实际情况申报 6、规范设置的排污口照片 是 张 7、污染物排放总量控制指标交易凭证（通过交易获得的提供） 是 份复印件（凭证号、时间） 8、其他 否 备注： 1、以上材料各提供 1 份，可提供复印件或扫描件，原件备核。 2、申请单位提交其他材料可填报第 8 项中。 四、申请单位申明： 本单位填报内容和提交的材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日
