新生儿窒息和缺氧缺血性脑病.ppt

1、单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 * 1 新生儿窒息和新生儿缺血缺氧 性脑病 吉林大学中日联谊医院儿科楚海峰 单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 * 2 新生儿窒息 Asphyxia of the Newborn 新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼吸抑 制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。 新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的 重要原因之一。 定定 义义 3 窒息的本质是缺氧，凡是影响胎盘或肺气体交换的因 素均可引起窒息。可出现于妊娠期，但绝大多数出现 于产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫 ）的延续。 1.孕母因素 孕母有慢性或严重疾

2、病 妊娠并发症 孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟、 年龄 35 岁或 16岁及多胎妊娠等。 2.胎盘因素 前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。 病病 因因 4 3.脐带因素脐带因素 脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等 。 4.胎儿因素胎儿因素 早产儿、巨大儿等；早产儿、巨大儿等； 先天性畸形：如食道闭锁、喉先天性畸形：如食道闭锁、喉 噗、肺发育不噗、肺发育不 全、先天性心脏病等；全、先天性心脏病等； 宫内感染；宫内感染； 呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎 粪吸入。粪吸入。 5.分娩因素分娩因素 头盆不称、宫缩乏力、臀位等。头盆不称、宫缩乏力、臀位等。

3、5 临床表现临床表现 胎儿宫内窒息胎儿宫内窒息 新生儿窒息新生儿窒息 多脏器受损症状多脏器受损症状 6 早期 胎动 胎心率 160次 /分 晚期 胎动 胎心率 100次 /分 羊水胎粪污染 宫内窒息宫内窒息 7 新生儿窒息新生儿窒息 Apgar评分系统 皮肤颜色皮肤颜色 （ appearance） 心率心率 （ pulse） 对刺激反应（对刺激反应（ grimace） 肌张力肌张力 （ activity） 呼吸呼吸 （ respiration） 8 Apgar评分法 体征 评 分 0 1 2 皮肤颜色 青紫和苍 白 身体红、四肢青 紫 全身红 心率（次 /分） 无 100 弹足底或插鼻 管反应

4、 无反应 有些动作，如： 皱眉 哭，喷嚏 肌张力 松弛 四肢略屈曲 四肢活动 呼 吸 无 有、不规则 正常，哭声 响 9 v 复苏方案 v 复苏步骤和程序 v 复苏后监护与转运 治 疗 10 复苏方案 “ ABCDE ” 方案 A (airway) 尽量吸净呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (drug) 药物治疗 E (evaluation ) 评价 A 是根本， B 是关键 , E 贯穿于整个复苏过程中 11 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病 Hypoxic-ischemic Encephalopathy 新生儿缺氧缺

5、血性脑病的临床表现 新生儿缺氧缺血性脑病的治疗 重 点 13 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防 14 新生儿缺氧缺血性脑病 （ hypoxic-ischemic encephalopathy， HIE） 是指各种围生期窒息引 起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致 胎儿或新生儿脑损伤。 新生儿缺氧缺血性脑病 是引起新生儿急性死 亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。 定 义 15 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防 16 围生期窒息是最主要的病因 其他 出生后肺部疾患 心脏病变 严重失血或贫血 病 因 缺氧是核心 17

6、 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防 18 脑血流改变脑血流改变 缺氧缺血加重缺氧缺血加重 脑血流重新分布脑血流重新分布 脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍 脑组织代谢改变 能量衰竭能量衰竭 细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足 Ca2+通道开启异常通道开启异常 氧自由基损伤氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性 发 病 机 制 19 缺氧缺血加重缺氧缺血加重 脑血流重新分布脑血流重新分布 缺氧缺血为部分性或慢性 大脑半球血流 大脑前、中、后动脉 的边缘带（矢状旁区 及其下白质）受损 代谢最旺盛部位血流 基底神经节、丘脑

7、、 脑干、小脑血流 脑血流改变脑血流改变发病机制 1 20 大脑大动脉分布 大脑前动脉 大脑中动脉 大脑后动脉 21 缺氧为急性完全性缺氧为急性完全性 丘脑、脑干受损 大脑皮层、甚至其他 器官不发生缺血损伤 发病机制 1 脑血流改变脑血流改变 缺氧缺血加重缺氧缺血加重 脑血流重新分布脑血流重新分布 22 选择性易损区（ selective vulnerability) 足月儿 早产儿 脑组织 内在特性不同而具有 对损害 特有 的高危性 大脑矢状旁区脑组织 脑室周围的白质区 23 矢状旁区损伤图解 24 脑血管自主调节功能障碍 脑血管自主调节功能障碍 血压高 血压低 压力被动性脑血流 缺氧、高碳

8、酸血症 脑血流过度灌注 脑血流减少 颅内出血 缺血性脑损伤 脑血流改变脑血流改变发病机制 2 25 脑组织代谢改变 缺氧 脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解 组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积 能量产生能量产生 能量衰竭能量衰竭钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足 Ca2+通道开启异常通道开启异常 氧自由基损伤氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性 发病机制 3 26 细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足 细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足 Na+、水进入细胞内 细胞源性脑 水 肿 27 Ca2+通道开启异常通道开启异常 Ca2+通道开启异常通道开启异常 Ca2+内流 脑细胞

9、损伤 受受 Ca2+调节的酶被激活 磷脂酶激活 蛋白酶激活 脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏 28 ATP ADP AMP 腺苷 次黄嘌呤 黄嘌呤脱氢酶 Ca+ 蛋白水解酶 O2次黄嘌呤氧化酶 氧自由基损伤 缺氧缺血 再灌注 尿酸 +O2- 29 Na+ 、 Ca2+内流 突触后谷氨酸受体激活 突触间隙内谷氨酸 突触前神经元释放兴奋性氨基酸 -谷氨酸 突触后谷氨酸回摄 能量 持续 衰竭 凋亡细胞水肿 坏死 兴奋性氨基酸的神经毒性 突触超微结构 30 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防 31 脑水肿 早期主要的病理改变 选择性神经元死亡及梗死（

10、 多见于足月儿） 部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、 丘脑、 脑干和小脑半球 后期 软化、多囊性变或瘢痕形成 病理学改变 32 出血 脑室、 原发性蛛网膜下腔、脑实质出血 早产儿 脑室周围白质软化（ PVL） 脑室周围室管膜下 -脑室内出血（ PVH-IVH） 病变范围和分布 取决于脑成熟度、严重程度及持续时间 33 脑室周围白质 软化（ PVL） 34 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防 35 临床表现 取决于缺氧持续时间和严重程度 根据意识、肌张力、原始反射改变、 有无惊厥、病程及预后等，分为 轻、中、重三度 36 意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏

11、迷 肌张力 正常 减低 松软 原始反射 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失 惊厥 无 常有 频繁发作 中枢性呼吸衰竭 无 无或轻 常有 瞳孔改变 无 无或缩小 不对称或扩大 前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 病程及预后 兴奋症状在 24小 症状在多在 1周末 病死率高，多在 时内最明显， 3天 消失， 10天后仍不 1周内死亡，存活 内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症 症状可持续数周， 后遗症可能性大 分度 轻度 中度 重度 HIE临床分度 37 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防 38 辅助检查 v 血清肌酸磷酸激酶同工酶 v

12、 神经元特异性烯醇化酶 v 腰穿 v B超 v CT扫描（ MRI） v 核磁共振 v 氢质子磁共振波谱 （ 1HMRS ） v 脑电图 39 血清肌酸磷酸激酶同工酶 （ creatine kinase， CPK BB ） 正常值 10U/L， 脑组织受损时升高 神经元特异性烯醇化酶 （ neuron- specific enolase， NSE） 正常值 6U/L， 神经元受损时血浆中此酶活性升高 辅助检查 40 腰 穿 无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的 脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性 肌酸激酶检测 辅助检查 41 无创 价廉 床边操作 动态随访 对 PVH-IVH、 PV

13、L及囊性病变 较高敏感性 头颅头颅 B超超 辅助检查 42 左矢状切面显示脑实质弥漫性 回声增强，侧脑室消失 头颅头颅 B超超 脑 水 肿 43 冠状切面 :脑实质回声明显增强， 侧脑室变窄几近消失 脑 水 肿 头颅头颅 B超超 44 脑 水 肿 图 1 生后 24h 图 2 生后 7d 图 1 示脑实质弥漫性点状强回声， 基底节 回声增强更为显著，侧脑室 显示不清 脑水肿 图 2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 脑水肿消失 头颅头颅 B超超 45 头颅头颅 B超超 后冠状切面 :枕叶脑白质回声弥 漫性增强 脑室周围白质软化 脑室周围白质软化 46 CT扫描扫描 了解脑水肿范围

14、 了解颅内出血类型 对判断预后有一定参考价值 最适检查时间生后最适检查时间生后 2 5天天 辅助检查 47 CT扫描扫描 弥漫性脑水肿 室管膜下出血 (箭头）左额叶局限性水肿（箭头） 48 CT扫描扫描 脑室内积血（箭头） 额叶白质水肿 大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血（箭头） 49 磁共振成像磁共振成像 (MRI) 分辩率高，三维成像， 显示清晰 无 创 能清晰显示 B超或 CT不易探及的部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均 有较强的敏感性 辅助检查 50 头颅头颅 MRI 脑室系统较小呈裂隙 状，灰白质分界清楚 ，呈高低信号相间的 柱状影，内囊后肢的 后部及丘脑腹外侧均 呈低信号 正常足月

15、新生儿 基底节层面 T2WI表现 51 头颅头颅 MRI 轻度 HIE 左顶叶局灶性水肿 ， T2WI信号增高， 皮层变薄，灰白质 分界欠清，而正常 灰白质的高低相间 的柱状影消失。 52 头颅头颅 MRI 重度 HIE（生后 3d）T1WI T2WI 双侧大脑皮层深部呈线条 状高信号 双侧弥漫性脑水肿 ,白质信号增 高 ,灰质变薄 ,灰白质分界消失 53 丘脑异常高信号，示大理石样基底 节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头） 重度 HIE（生后 3月） 头颅头颅 MRI 54 头颅头颅 MRI 重度 HIE T2WI DWI 左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号 55 头颅头颅 M

16、RI 重度 HIET1WI（ 1d) T1WI(14d) 双侧弥漫性脑实质出血 , 顶枕 叶可见 “ 脑回征 ”( 箭头） 额叶、顶、枕叶皮层及皮层下 大范围多囊脑软化灶（箭头） 。侧脑室后角周围多发白质软 化灶（箭头） 56 脑电图脑电图 客观反映脑损害程度 判断预后 有助于惊厥的诊断 在生后 1周内检查，表现为脑电活动 延迟，异常放电，背景活动异常 (以低电 压和爆发抑制为主 ) 等 辅助检查 57 氢质子磁共振波谱（ HMRS） 在活体上直接检测脑内代谢产物的变化 有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断 辅助检查 58 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 诊断 治疗 预后和

17、预防 59 中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的 足月儿 HIE诊断标准 诊 断 60 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及 严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心 60 80mmHg PaCO2和和 pH在正常范围在正常范围 避免避免 PaO2过高或过高或 PaCO2过低过低 支持治疗支持治疗 1 66 维持脑和全身良好的血液灌注维持脑和全身良好的血液灌注 支持疗法的关键措施支持疗法的关键措施 避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高 低血压可用多巴胺低血压可用多巴胺 ，从小剂量开始 可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺 支持治疗支持治疗 2 67 维持血糖在正常高值维持血糖在正常高值

18、保持神经细胞代谢所需能源保持神经细胞代谢所需能源 输糖速率通常为输糖速率通常为 6 8mg (kg min) 监测血糖监测血糖 根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率 控制液体入量 维持每日液体总量不超过 60 80mL/kg 支持治疗支持治疗 3 68 控制惊厥 苯苯 巴比妥 首选 负荷量 20mg/kg， 15 30分钟静脉滴入 若不能控制惊厥 1 小时后加 10mg/kg 12 24小时后给维持量，每日 3 5mg/kg 苯苯 妥英钠 肝功能不良者用 安定 顽固性抽搐者加用 每次 0.1 0.3mg/kg， 静脉滴注 水合氯醛 50mg/kg灌肠 治疗 2 69 治疗脑水肿治疗脑水

19、肿 控制液体量 每日液体总量不超过 60 80mL/kg 颅内压增高首选呋塞米 每次 1mg/kg 严重者用 甘露醇 每次 0.25 0.5g/kg， 静注 每 4 6小时 1次，连用 3 5天 一般不主张用糖皮质激素 治疗 3 70 新生儿期后治疗 病情稳定 智能 体能 康复训练 促进脑功能恢复 减少后遗症 治疗 4 71 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防 72 与病情严重程度、抢救是否正确及时有关 预 后 病情严重 惊厥、 意识 障碍、 脑干 症状持续时 间超过 1周 血清 CPK-BB 脑电图持续异常者 预后差！ 运动，智力障碍 癫痫等后遗症 73 积极推广新法复苏 防止围生期窒息 预 防 74