等级医院评审院感要求.ppt

1、等级医院评审 院感工作要求 1 等 级 医院 评审 医院感染管理的特点 面面俱到：医 疗 、 护 理、医技、后勤 软 硬兼具：布局流程， 设施设备， 制度 和 落 实 虚 实 相 结 ： 记录 准确完善，操作 规 范 强强 调调 ： 体现持续质量改进体现持续质量改进 2 质量持续改进 发现问题 +查找原因 +解决问题 +有成效 +提出新目标 =持续改进 3 n 二级综合性医院等级医院评审条款涉及 6章，共计 321条， 583款 .其中 核心 条款 3条 /33 章 节 条 款 核心 条款 第一章 6 27 29 3 第二章 8 37 48 3 第三章 10 25 26 6 第四章 23 14

2、1 322 13 第五章 5 31 53 1 第六章 11 60 105 7 4 标准条款的通过要求 第一章至第六章评审结果 项目 类别 第一章至第六章基本标准 核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 90% 60% 20% 1O0% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0% 5 二级综合医院评审标准实施细则 感染管理涉及章节 n 第 1章医院功能任务（一） n 第 2章医院服务（三） n 第 3章患者安全（四） n 执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求 n 第 4章医疗质量安全管理与持续改进 n 一、医疗质量管理组织 n 二、医疗质量管理与持续改

3、进 n 五、住院诊疗管理与持续改进 n 六、手术治疗管理与持续改进 6 二级综合医院评审标准实施细则 感染管理涉及章节 n 第 4章医疗质量安全管理与持续改进 n 八、重症医学科管理与持续改进 n 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺 炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌 尿 系 感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能 切实执行。 n 九、感染性疾病管理与持续改进 n 十四、药事和药物使用管理与持续改进 n 十五、临床检验管理与持续改进 n 十六、病理管理与持续改进 n 十八、输血管理与持续改进 7 二级综合医院评审标准实施细则 感染管理涉及章节 n 第 4章：医疗质量安全管理与质量

4、持续改进 n 十九、医院感染管理与持续改进 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测 。 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管 导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具 体预防控制措施并实施。 n 二十、血液净化管理与持续改进 n 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 n 第 5章：护理管理与质量持续改进（ 五） n 第 6章：医院管理（四、 八 、九） 医疗废物和污水处理符合规定。 8 二级综合医院评审标准实施细则 感染管理涉及章节 n 第 7章：日常统计学评价 n 四、重症医学（ ICU）质量监测指标 n 呼吸机相关肺炎（ VAP）的预防率（ ） n 呼吸机相关肺炎（ VAP）发病率（

5、 ） n 中心静脉置管相关血流感染发生率（ ） n 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（ ） n 六、医院感染控制质量监测指标 n 呼吸机相关肺炎（ VAP）发病率（ ） n 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（ ） n 血管导管相关血流感染率（ ） n 不同感染风险指数手术部位感染发病率（ %） 9 等 级 医院 评审 医院感染管理的特点 评审方法： 多部门参与 追踪法 调查访谈 评审依据： 循证 注重落实 10 医院感染管理涉及工作部门 n 行政（医院感染管理委员会、职能部门） n 临床（主要重点） n 医技（检验、病理等 医疗废物、消毒隔离等 ） n 综合（后勤 污水、污物等） 11 院感检查涉

6、及多个部门 12 医院感染管理 评审 工作主要参与者 n 医院分管感染管理工作的领导 n 医院感染管理部门专职人员 n 医务科科长、护理部主任等 n 临床重点部门负责人 n 临床药师 n 从事微生物检测的检验科工作人员 n 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员 n 负责医院改扩建、医疗用品采购、保管人员 n 临床科室的医务人员 13 院感检查内容涉及方面 n 组织管理及其职责、履职情况； n 制定规章制度及督查落实； n 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报； n 培训； n 监测： 目标性监测、 暴发的报告与处置； n 手卫生： 设施、标识、正确性与依从性； n MDR的监控； n 参与

7、抗菌药物的管理； n 消毒与隔离工作； n 医疗废物和污水处理； n 。 14 医院感染管理质量控制指标 （ 2015 ） n 医院感染发病（例次）率 n 医院感染现患（例次）率 n 医院感染病例漏报率 n 多重耐药菌感染发现率 n 多重耐药菌感染检出率 n 医务人员手卫生依从率 n 住院患者抗菌药物使用率 n 抗菌药物治疗前病原学送检率 n 类切口手术部位感染率 n 类切口手术抗菌药物预防使用率 n 血管内导管相关血流感染发病率 n 呼吸机相关肺炎发病率 n 导尿管相关泌尿系感染发病率 15 感染管理科工作模式 n 如何让临床发挥主力作用 n 如何开发职能部门发挥主管作用 n 如何联合多个职

8、能部门一同开展感染管理 工作 n 如何做好技术指导 n 医院感染管理绝不仅是感染管理科工作， 而是全院各部门、全体员工都必须认真做 好的工作！ 16 资料准备 17 查医院文件、人事资料 n 建立医院感染管理三级网络： n 医院感染管理委员会 -医院感染管理科 -临 床科室医院感染管理小组 n 医院感染管理组织： n 医院感染管理专职人员数量按照 1:250开放 床位配备：（上岗 1年内完成岗前培训，查 岗位培训证） 18 医院感染管理科 n 医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议一年不少于 2次；讨论实际工作存 在的问题，形成决议；有会议记录；发布会议 纪要；部分委员或专题会议次数不限

9、；涉及问 题的随时解决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于 4次 n 医院感染管理相关培训资料 19 医院感染管理科 n 重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的 管理制度等 n 医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料） n 全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 n 医院感染病人标本检测阳性率统计 n 重点科室环境监测等报告单 20 查阅感染管理科的相关资料 n 重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进 21 查阅相关科室部门资料 n 职能科室：多部门协同管理、 督查 n 医务科 n 护理部

10、n 预防保健科 n 质管办 22 查阅相关科室部门资料 n药剂部门 n 消字号消毒液的证件及登记本 n 证件：生产企业厂家卫生许可证、产品的 卫生部卫生许可批件、经营许可证 n 安全评价报告 n督查记录 23 查阅相关科室部门资料 n设备部门 n 一次性医疗用品证件及登记本 n 证件：医疗器械注册证、生产许可证、经营 许可证，无菌产品每批均需产品检验报告 n 登记本：产品名称、生产或经营单位、三证 编号、有效期 n督查记录 24 查阅相关科室部门资料 n总务后勤部门 n医院污水处理 n医疗废物处理 n培训记录、日常运行记录、督查记录 、监测记录 25 查阅相关科室部门资料 n临床感染管理小组

11、n 专人负责，建立相关台账 n 及时记录 n 定期检查、反馈 26 现场检查 27 1、委员会的职能落到实处 n 每位委员应承担一部分感染管理工作 护理部 -消毒隔离工作的执行 医务科 抗生素合理使用 科教科 -感染管理相关三基培训 总务科 -医疗废物、医院污水管理 预防保健科 传染病预检、分诊管理 检验科 微生物标本正确采集与送检 28 2、感染管理科人员尽职尽力 n 专职人员配备： 1人 /250张床位； n 由不同专业背景人员组成； n 提供专业资格证书、岗位培训证书（感染管理工 作满一年）； n 科主任应有副高专业资格证书； n 参加省感控家园网站学习，取得管理员证书； n 专职人员熟

12、练掌握相关知识 29 3、临床感染管理小组发挥作用 n 小组组成： 临床科室可以科或病区为单位设感染管理小 组； 小组由科 /病区主任、护士长、监控医生及 护士组成； n 小组职能： 结合科室特点制定制度；对科室感染管理工作 有计划、有培训、监测、有执行、有督查； 30 需要全院人员知晓 n 手卫生规范（六步洗手法） n 标准预防 n 利器伤处理及报告 n HIV职业暴露处置流程 n 多重耐药菌消毒与隔离 n 医院感染报告流程等 n 。 31 严 格 执 行手 卫 生 规 范 抗菌 药 物 合理应用 医院感染 管理基本 知 识 培训 重点 环节 、重点人群 、 重点 部位 感染 监控 多重耐

13、药 菌（ MDR）的感染控制 消毒与隔离措施的 落实 32 严 格 执 行手 卫 生 规范 33 34 重点要求 n 实施制度、 SOP n 实施计划、培训 n 设施配备 n 实施效果 35 手卫生 n 手卫生设施： 随机 抽查重点部门和普通病房 n 手卫生依从性： （ 院、科二级自查与检查情况 ） n 手卫生正确率： (卫生洗手、手消毒、外科洗手 ) 随机 抽查 、 现场考核 医院员工 36 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的 污 染 部位移 动 到清 洁 部位 时 。 接触患者粘膜、破 损 皮肤或 伤 口前后，接触患者 的血液、体液、分泌物、排泄物、 伤 口敷料等之 后。 穿脱隔离衣前

14、后，摘手套后。 进 行无菌操作、接触清 洁 、无菌物品之前 接触患者周 围环 境及物品后。 处 理 药 物或配餐前。 需要 执 行手 卫 生的指征 37 38 这 些 场 景 别 忘了做手 卫 生！ 三 级查 房 应 急演 练 考核医 疗 、 护 理操作 还 有哪些 场 景？。 39 n 现场： 手术室等重点部门外科洗手操作正 确率 100%； 洗手正确率 90%； n 资料：手卫生培训；职能部门的督导、检 查、总结、反馈、改进有相关记录； 40 抗菌 药 物 合理应用 制度、实施措施 多部门协作 微生物送检 围术期 抗菌 药 物 的预防性使用 控制效果 41 42 规 范 围 手 术 期抗菌

15、 药 物的 预 防性使用 检查 方式：抽 查 份手 术 病 历 药 物品种 选择 术 前用 药时 机 术 后用 药 天数 记录 43 医院感染 管理基本 知 识 培训 培 训计 划、内容 培 训 形式 计 划 实 施、 评 价 培 训 效果 -工作人 员 知 晓 44 医 疗 机构医 务 人 员 三基 训练 指南 医院感染管理 请 各位医生 护 士 认 真学 习 45 重点 环节 、重点人群 、 重点 部位 感染 监控 46 47 48 重点要求 n 对医院科室的 风险评估 n 有针对性开展监测项目、方案、实施细则 n 预防控制制度、流程、 SOP n 控制重点、依据 n 数据收集、统计、分析

16、、反馈、利用 n 效果评价 49 重点关注 n 手 术 部位感染 n 呼吸机相关性肺炎 n 导 尿管相关尿路感染 n 血 管 内导管 相关血流感染 n 皮肤 软组织 感染 50 n 现场察看 重点项目的病人（呼吸机、手术 、导尿、血透、血管内置管病人等）医院 感染监测和防控措施的落实情况。 n 现场询问 相关科室（重症医学科等有相关 科室）的医护人员（监控医师和监控护士 、管床医护人员）本科室医院感染重点项 目的控制措施和监测方法。 51 医生 应 掌握 医院感染暴 发 的概念和 处 置流程 了解 本 科室里常 见 的 医院感染 类 型 发热 、腹泻？ 相关防控措施的落实？ 正确采集、送 检标

17、 本？ 52 多重耐 药 菌（ MDR）感染控制 诊断、监测、控制措施实施制度 培训、效果 多部门协作 监测数据统计、分析、反馈、使用 控制措施落实53 医务人员 掌握多重耐 药 菌的定 义 规范 处 理 流程 ： 医生有 “接触隔离 ”的医嘱，医生和 护 士 执 行手 卫 生和 消毒 隔离措施 每季度院内网公布全院的 细 菌耐 药监测 信 息，以及重点部 门 的前五位的医院感染病 原体信息。 54 耐药菌管理： n 随机抽查工作人员 知晓情况 1，隔离标识 2，医院相关制度落实 3，工作流程合理 4，接触隔离措施 5，清洁消毒措施 6，监测的耐药菌情况 7，抗菌药物合理应用 8，手卫生 55

18、 消毒与隔离措施的 落实 56 n评审内容： 医务人员严格执行无菌技术操作规范。 落实 医院隔离技术规范 ，有隔离各类感 染性疾病、多重耐药菌病人的措施。隔离标 记明确，措施落实。隔离防护用品配备合适 ，医务人员能正确使用。 57 认真执行 医务人员手卫生规范 ，宣传 培训相关知识，张贴标识，医护人员手卫 生知晓率达 100。 洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护 理操作实际需要并符合手卫生要求。 感染管理科有对各科室手卫生监测、手卫 生依从性检查及医务人员手卫生执行情况 和改进记录。 58 消毒灭菌与隔离 n 随机抽考病房护士：消毒灭菌原则、消毒灭菌方 法的选择与注意事项、隔离原则、洗手等、

19、 标准 预防知识 n 随机抽考病房医生：洗手、无菌操作等、 标准预 防知识 n 现场随机查看医务人员无菌技术操作，注意 实习 、进修人员 的无菌观念； n 查看医疗物品消毒灭菌方法、环境物表清洁消毒 情况 59 重点部门、重点关注、重点检查 n ICU n 新生儿病房 n 手术室 n 消化 内镜室 n 消毒供应室 n 口腔科 n 血液净化中心 n 检验科 n 。 60 共同点 n 建筑与布局合理 n 建立各项规章制度并认真执行 n 严格执行消毒隔离制度，不同物品采用合 理消毒或灭菌方法。一用一消毒或灭菌 n 严格无菌操作，强调手的卫生 n 环境、物体表面消毒、保洁管理 n 医院感染相关监测 n

20、 个人防护用品正确使用 n 相关知识培训 61 1、 ICU n ICU目标性监测中 “三管感染 ”预 防控制措施落实； n 预防和控制多重耐药菌的传播； n 抗菌药物的合理应用； n 手卫生执行情况； n 医院感染暴发演练； 62 ICU统计 n VAP发生率 n UTI发生率 n CRBSI发生率 63 2、手术室 n 手术室的腔镜清洗消毒灭菌； n 麻醉用品消毒、使用情况； n 应急用的快速压力灭菌器的使用频次及 各项记录； n 洁净设备运行维护情况； n 职业安全防护； n 外科手消毒； 64 3、消毒供应中心 n集中管理全院复用的器械物品（如口 腔科器械、计划生育手术器械等）； n手

21、术器械质量可追溯； n设备运行维护情况； n十个环节质量； n物理、化学、生物监测 65 4、新生儿病房 n 目标性监测中预防控制措施落实； n 暖箱、奶瓶、配奶用具、婴儿沐浴用品等 清洁消毒； n 手卫生执行情况； n 消毒隔离制度落实； 66 5、血液净化中心 n 透析用水及透析液监测与质量控制 n 机器设备及物品表面的消毒 n 乙肝、丙肝的预防 n 医务人员手卫生 n 置管室管理 n 职业安全防护 67 6、消化内镜中心 n 消化内镜清洗、消毒流程、质量 控制 n 消毒剂正确使用 n 附件灭菌与使用 n 职业安全防护 68 7、产房 n 环境、人员管理 n 无菌技术操作 n 外科手消毒

22、n 隔离产房管理 n 职业安全防护 69 8、口腔科 n进入口腔所有器械消毒、灭菌管理 n环境管理 n无菌技术操作 n医务人员手卫生 n职业安全防护 70 9、感染性疾病科 n 感染性疾病科及门诊、分诊点，其建筑规 范、医疗设备和设施基本符合规范 n 工作人员知识培训符合要求 n 消毒与防护用品配备完整，分级防护措施 适宜 n 传染病处置、职业暴露应急演练 71 10、检验科 n 结合实际建立健全并执行医院感染管理制度和消毒 隔离制度，有危险品、危险设施等意外事故 应急预 案及处理程序 n 严格执行标准预防，正确戴帽子、口罩、手套 可能接触血液、体液时戴手套，手套一人一用一废弃 n 职业暴露的

23、处置培训及演练 72 10、检验科 n 废物及废弃标本管理符合要求 n 医疗废物分类放置，配置并规范使用符合要求的专 用利器盒 n 含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须采用压 力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感染性废 物初步处理 73 11、病理科 n 分区、布局合理，有严格的消毒及核查制度 n 保持取材台清洁，每班次工作结束后，须对取 材台表面及地面进行清洁和消毒。污染严重时 须及时清洁、消毒 n 剩余病理标本须按照 “ 医疗废物 ” 规定置于专 用密闭容器保存，保存时间 2周， 不可随意丢 弃。 74 11、病理科 n 有对废弃液体统一回收处理的制度与程序 ，确保置于专用容器内，由专

24、人负责回收 至医院医疗废物暂存处，交于严禁随意倾 倒入下水道。 75 12、特殊检查室 n 分区、布局合理， 符合环境保护、医院感 染管理规范的要求，措施到位 n 所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废 物处理均应遵循医院感染管理法规的要求 n 无菌技术操作 n 医务人员手卫生 n 主管的职能部门监管 76 医疗废物管理 n 按照 医疗卫生机构医疗废物管理办法 n 重点： 1、诊疗用品临床使用后的处理，防针刺伤 2、医疗垃圾、生活垃圾分类存放，不得混放 3、垃圾袋防渗漏，院内密封运送 4、废物不准露天存放，存放时间不得超过 2天 5、暂存处标志明显，定时冲洗消毒，记录完整 6、医疗废物交接记录或转移交接单记录符合要求 77 医院污水处理 n 按照 医院污水处理指南 n 重点： n 完善规章制度 n 人员知识培训 n 运行正常、监测记录 n 职能部门监管资料 78 掌握质量管理六要素 人 机 料 法 环 测 79 标 准 在心中！ 80 细 节 决定成败！ 81 院科二级 质量控制！ 82 83