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1、第五章 温病的治疗 请 单击播放 按 ESC键退出 1 第一节 温病治法确立 的依据 2 一、 确立温病治法的依据 1、审查病邪性质 审因论治 2、 辨病机变化 因证施治 3、针对特殊症状 神昏 开窍 痉厥 息风 斑疹 化斑透疹 虚脱 固脱 3 二、确立温病治法的注意点 1、邪正关系 立足祛邪，注意扶正； 2、整体局部关系 注重整体，着眼局部 ； 3、病与证的关系 辨证与辨病相结合； 4、知常达变 同病异治和异病同治、温 病用温药等。 4 第二节 温病基本治则 一、祛邪护阴 二、卫气营血治则 三、三焦治则 5 第三节 温病的主要 治法 6 一、 解表法 定义 ：驱除表邪，解除表证的治法。 作用

2、 ：疏泄腠理，逐邪外出，透表泄热 。 开泄腠理 开腠透邪 疏解表邪 透疹外达 7 主治： 温病初起，温邪在表 风热袭于肺卫 暑湿兼寒郁于肌表 湿邪困遏肌表 燥热犯于卫表 8 分类 （ 1）疏风泄热 作用： 疏散卫表风热之邪（辛凉解表） 适应证： 风热在表（卫分证）。 代表方： 银翘散、桑菊饮 9 （ 2）透表清暑 化湿 作用： 外散表寒，清暑化湿 适应证： 夏月感受暑湿，复感寒邪，邪 郁肌表。 代表方 ：新加香薷饮 10 （ 3）宣表化湿 作用： 芳香宣透以疏化表湿。 适应证： 湿邪困遏肌表。 代表方： 藿朴夏苓汤 11 （ 4）疏表润燥 作 用： 用辛凉清润以疏解肺卫燥热病邪 适应证： 燥热

3、之邪犯于肺卫。 代表方： 桑杏汤 12 解表法运用注意点： （ 1）应根据表邪性质不同而分别采用不同治法。 （ 2）注意患者体质和病邪兼夹。 （ 3）一般忌用辛温之品，对表郁较甚而无汗、恶寒甚 者，可稍佐辛温之品，助其发散透邪，但过用辛温有 助热化火之弊。 （ 4）温病初期，里热外发而无表证者，忌用解表法。 （ 5）温病表证，治宜辛凉开达，注重辛散，不可过分 清凉，以防其凉遏凝滞，病邪不易外解； （ 6）中病即止。 13 二 清气法 定义： 用寒凉药物解除气分邪热。又称清气法。 作用： 清热保津 清泄气分邪热 止渴除烦 主治： 表邪入里， 气分无 里热外发于气分（伏邪温病） 形邪热 营热转出气

4、分 湿热化燥 14 分类 （ 1）轻清宣气 作用： 轻清之品以宣畅气机，透热外达 适应证： 热郁胸膈。 代表方： 栀子豉汤加味 15 （ 2）辛寒清气 作用： 以辛寒之品清泄气分邪热 适应证： 热炽阳明气分。 代表方： 白虎汤 16 （ 3）清热泻火 作用： 以苦寒清热解毒之品直清里热， 泻 火解毒。 适应证： 热在气分，郁而化火。 代表方： 黄芩汤加减、黄连解毒汤 17 清气法运用注意点 （ 1）邪热已与有形实邪相结，不能单用本 法。 （ 2）邪未入气分者一般不宜早用。 （ 3）湿邪未化者不宜滥用寒凉。 （ 4）素体阳虚者，用本法勿过剂。 （ 5） 本法在具体运用时还应灵活化裁或配 合他法。

5、如有轻清透表、清热养阴、清热 宣肺、清热解毒、清热攻下等。 18 三 和解法 定义： 以和解、分消、疏透祛除半表半里 病邪的治法。 主治： 邪郁少阳，痰湿中阻 半表半里证 邪留三焦，痰湿内阻； 邪伏膜原，湿热秽浊郁滞 19 分类 （ 1）清泄少阳 作用： 清泄半表半里之邪热，兼以化痰和胃。 适应证： 邪郁少阳，兼痰湿。 代表方剂： 蒿芩清胆汤。 20 (2)分消走泄 作用： 以宣气化湿之品以 宣展气机、泄化三 焦邪热痰湿 。 适应证： 热邪夹痰湿阻遏三焦，气化失司。 。 代表方： 温胆汤加减。 21 (3)开达膜原 作用： 以疏利透达之品开达募原的湿热秽浊 之邪。 适应证： 邪伏膜原。 代表方

6、剂： 雷氏宣透膜原法。 22 和解法运用注意点 （ 1）本法清热之力较弱，里热盛而无湿者不 宜。 （ 2）分消走泄及开达膜原主在疏化湿浊，如 湿已化热，热象较著及热盛津伤者不宜用。 23 四 祛湿法 定义： 以芳化、苦燥、淡渗等法祛除湿邪 、清解邪热以祛除湿热之邪。 作用： 宣通气机 化湿泄浊 运脾和胃 通利水道 主治： 湿遏卫气、湿热蕴阻气分、湿热蕴 中、湿热阻下等湿热病证。 24 分类： (1)宣气化湿 作用： 宣通气机，透化湿热之邪。 适应证： 湿遏卫气，气机不畅，湿重热 轻者。 代表方： 三仁汤。 25 (2)燥湿泄热 作用： 辛开苦降以 祛中焦 湿热。 适应证： 湿热遏伏中焦。 代表

7、方： 王氏连朴饮。 26 (3)分利湿邪 作用 ：用淡渗之品使湿热之邪从小便而去 。 适应证： 湿热郁阻下焦。 代表方： 茯苓皮汤。 27 祛湿清热法运用注意点 （ 1）对湿热之邪的治疗，权衡湿与热之侧 重及邪在部位。 （ 2）湿已化燥者不可滥用法湿。 （ 3）平素阴虚者慎用。阴不足不可利湿。 （ 4） 对温病中出现的小便不利，不能一味 用淡渗之品以分利。 28 (五 )通下法 定义： 通过攻逐泻下，通导里实邪热。 作用： 通导大便 祛除里实结热 泻下邪热 荡除积滞 通瘀破结 主治： 热结肠腑有形实邪内结 湿热积滞交结于胃肠 瘀血邪热互结于下焦 29 分类： (1)通腑泄热 作用： 用苦寒攻下

8、剂攻逐肠腑实热燥结 。 适应证： 热结阳明。 代表方： 调胃承气汤、大承气汤。 30 (2)导滞通便 作用： 导泄肠腑湿热积滞，泻下郁热 疏通肠道气机。 适应证： 湿热积滞交结肠胃。 代表方： 枳实导滞汤。 31 (3)增液通下 作用： 泻下肠腑热结，滋养阴液。 适应证： 肠腑热结而阴液亏虚。 代表方剂： 增液承气汤。 32 (4)通瘀破结 作用： 以活血通瘀攻下剂破散下焦蓄结 之瘀热。 适应证： 热瘀互结，蓄于下焦。 代表方： 桃仁承气汤。 33 通下逐邪法运用注意点： （ 1）里未成实或里无郁热积滞者不可用。 （ 2）再次用下者应慎重。 （ 3）体虚用攻下，当攻补兼施。 （ 4）根据兼夹之

9、之邪的不同而灵活变化： 有攻下宣肺、攻下清泄小肠、攻下开窍、攻 下清泄阳明等法。 （ 5）津枯肠燥之便秘不能用苦寒攻下。 34 （六）清营凉血法 定义： 通过清营泄热、凉血解毒、滋养阴液、 通络散血以 清解营血分邪热的治法。 作用： 清营 清营泄热、滋养营阴 凉血 凉血清火解毒、散血养阴 主治： 营热炽盛 热入营血证 热损营阴 热盛动血 气营（血）两燔 35 分类： (1) 清营泄热 作用： 在清解营分邪热剂中伍以轻清透 泄之品，以 清解营分邪热。 适应证： 热入营分。 代表方： 清营汤。 36 (2)凉血散血 作用： 凉血散血，清热解毒，滋养阴血。 适应证： 热入血分，热瘀交结，迫血妄行 .

10、 代表方： 犀角地黄汤。 37 (3)气营 (血 )两清 作用： 清解气营或气血之邪热。 适应证： 气营两燔或气血两燔证。 代表方： 加减玉女煎、化斑汤、清瘟败毒 饮 38 清营凉血法运用注意点 （ 1）未入营血分者一般不宜早用本法。 （ 2）有湿邪者应慎用，必要时与祛湿药合用。 （ 3）热入营血分而气分邪热仍盛者，必须兼清 气分之热。 （ 4）邪热入营血阶段病情较危重，如发生神昏 、痉厥者，可与开窍、息风法合用。 39 （七）开窍醒神法 定义： 开通心窍以苏醒神志。 作用： 清泄心包邪热 开通心窍 芳香透络 苏醒神志 涤痰化络 开闭通窍 主治： 热闭热入心包 神志异常 痰蒙 湿热酿痰蒙蔽心包

11、 40 分类 (1)清心开窍 作用： 清解心热， .透络开窍。 适应证： 热入心包。 代表方： 安宫牛黄丸，或至宝丹、紫雪丹 41 (2)豁痰开窍 作用： 以清化湿热痰浊之品，宣通窍闭， 促进神志清醒。 适应证： 湿热郁蒸，酿生痰浊，蒙蔽机窍 。 代表方剂： 菖蒲郁金汤。 42 开窍醒神法运用注意点 （ 1）如未出现神志异常症状，一般不宜投用 。 （ 2）如属心阳外脱而神昏者，不可用本法。 （ 3）开窍法一般只能暂用而不宜久用，神志 恢复正常则不再用。 （ 4）对神昏之治重在祛除引起神志异常的原 因，不可单凭本法。 43 清心开窍法与豁痰开窍法的 鉴别： l 清心开窍 豁痰开窍 病机 热闭心包

12、 湿热酿痰蒙蔽心包 发热 身热灼手 身热不扬 证候 神昏谵语或 昏蒙间有谵语 昏愦 苔脉 舌绛，脉细数 苔黄腻，脉濡数 治法 清心开窍 豁痰开窍 方药 安宫牛黄丸， 至宝丹，紫雪丹 菖蒲郁金汤 44 （八）息风止痉法 定义： 平息肝风而制止痉厥的治法。 作用： 凉肝息风（清） 平肝息风 滋阴息风（滋） 主治： 热盛动风（实证） 虚风内动（虚证） 45 分类 (1)凉肝息风 作用： 清热凉肝以息风止痉。 适应证： 热盛动风证。 代表方： 羚角钩藤汤 46 (2)滋阴息风 作用： 填补真阴以平息肝风。 适应证： 虚风内动证。 代表方： 大定风珠。 47 凉肝息风法与滋阴息风法的鉴别 凉肝息风 滋阴

13、息风 症状 手足抽搐，来势急骤 手足蠕动甚或瘛疭， 频繁有力；牙关紧闭 来势较缓，口角颤动， 颈项强直，角弓反张 心中憺憺大动， 两目上视 全身 身热，肢冷，昏谵， 低热，颧红，消瘦， 症状 舌红绛，脉弦数有力 手足心热甚于手足背， 口干舌燥，耳聋，舌 干绛而痿，脉虚细 病机 邪热炽盛，燔灼筋脉 热邪久留，肝肾阴损， 热盛动风 筋脉失养 病程 极期 后期 治法 凉肝息风 滋阴息风 方药 羚角钩藤汤 大定风珠 48 （九）滋阴生津法 定义： 用养阴生津药以滋补阴液。 作用： 实其阴以补其不足， 补水以制火（沃焦救焚）， 养阴以助透邪， 养阴以润下， 补阴以敛阳 主治： 肺胃阴伤，肠液不足，肝肾阴

14、伤 等阴伤证。 49 分类 (1)滋养肺胃 作用： 以甘凉濡润之品滋养肺胃阴液。 适应证： 温病后期肺胃阴伤而邪热不甚。 代表方剂： 沙参麦冬汤、益胃汤。 50 (2)增液润肠 作用： 用甘寒、咸寒之品滋润肠液，以 通导大便 . 适应证： 津枯肠燥便秘证。 代表方： 增液汤。 51 (3)填补真阴 作用： 用甘寒、咸寒、酸寒之品 .填补肝 肾阴液，又称 “ 滋补肝肾 ” 。 适应证： 温病后期肝肾真阴耗伤。 代表方： 加减复脉汤。 52 滋阴生津法运用注意点 （ 1）邪热等病邪仍盛者不宜单用本法； （ 2）有湿邪者应慎用，如阴伤而兼有湿 邪，应化湿不伤阴，滋阴不碍湿。 （ 3）体质偏于阳虚或脾

15、虚便溏者慎用本 法，以免更加损伤阳气，有碍脾运。 53 （十）固正救脱法 定义： 通过 大补元气、护阴敛液以固敛气阴 或阳气，救治脱证的一种治法。 作用： 大补元气 救逆固脱 收敛津气 回阳救逆 主治： 正气外脱 津气欲脱 阳气暴脱 54 分类： (1)益气敛阴 作用： 益气生津、敛汗固脱。 适应证： 津气欲脱证。 代表方： 生脉散。 55 (2)回阳固脱 作用： 峻补阳气，救治厥脱。 适应证： 阳气暴脱证。 代表方： 参附龙牡汤。 56 固正救脱法运用注意点 （ 1）用药应快速及时。 （ 2）根据病情轻重而适当掌握给药次数、间 隔时间、用药剂量，并随时根据病情变化作 相应的调整。 （ 3）在

16、正气欲脱的同时又见神昏等邪闭心包 的症状，称为内闭外脱，治当固脱与开窍并 用。 （ 4）脱证纠正后注意有无邪热复炽，根据具 体情况辨证论治。 57 （十一）外治法 1、洗浴法 2、灌肠法 3、敷药法 4、搐鼻法 58 复习思考题： 59 l 长氏，女， 22岁。温病发疹，误用辛温发表，议辛凉 达表，芳香透络：银花、连翘、薄荷、桔梗、玄参、 生甘草、牛蒡子、黄芩、桑叶，为粗末，分六包，一 时许服 1包，芦根同煎。 二诊：温毒脉象模糊，苔黄喉痹，胸闷，渴甚，议 “时 时轻扬法 ”：银花、薄荷、玄参、射干、人中黄、黄连 、牛蒡子、桔梗、石膏、郁金、杏仁、马勃，共为粗 末，分 12包，分一时服 1包，芦根同煎。 三诊：舌苔老黄，舌绛，脉沉，壮热，谵语，口干舌 燥，喜冷饮。议急下存阴，用大承气减枳、朴辛药， 加增液法。 四诊：其势已杀，下后护阴为主，甘苦化阴，增液汤 中加黄连、黄芩、丹皮、甘草。 请问：吴鞠通先生此案中有无误治？如有，误治何在 ？ 60