气胸的诊治.ppt

1、气胸的诊断治疗 The diagnosis and treatment of pneumothorax * 1 w BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax（ 2003） w 英国胸科协会 2003年自发性气胸诊断 治疗指南 Date 2 1、气胸（ pneumothorax） Pneumothorax is defined as air in the pleural space-that is, between the lung and the chest wall. 气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态 称气

2、胸。 Date 3 Date 4 2、分类 w 外伤 性气胸 ：由 外伤 、针刺治疗等引起 的气胸称为 外伤 性气胸。 w 自发性气胸 ：因肺部疾病使肺组织及脏 层胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、 细小气肿泡自发破裂，肺及支气管内空气 进入胸膜腔，称为自发性气胸。 Date 5 w 自发性气胸分为： 原发性气胸（特发性气胸） 指无明确病因可稽，平素 身体健康，肺部常规 X线检查末发现明 显病变者所发生的气胸。 继发性气胸 存在各种可能合并气胸的 肺部疾病者所发生的气胸。 Date 6 3、病因和发病机制 w 原发性气胸：好发于 30-40岁、体型 瘦长男性。发病机制不清楚，认为系胸 膜下肺大

3、疱或微小疱破裂所致。身高和 吸烟是两个独立的危险因素 B。 Date 7 w 继发性气胸：此病发生机制是在原 有肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大 疱或直接胸膜损伤所致。 常见 COPD和肺结核，其次见 于支气管哮喘、肺癌、肺囊性纤维化等 。 Date 8 4、临床类型 根据胸膜破裂及胸腔内压力的变化 情况可分为：闭合性气胸、交通性气 胸、张力性气胸 Date 9 w 闭合性（单纯性）气胸 气胸发生后破损的脏层胸膜随着肺萎 陷而闭合，自行封闭，呼气与吸气时均无 气体进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复 升。 Date 10 w 张力性（高压性）气胸 破裂口形成单向活瓣或活塞作用，吸 气时活瓣开启，气

4、体进入胸膜腔，呼气时 活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔 内压持续升高，抽气后压力暂下降而又很 快复升。 Date 11 w 开放性（交通性）气胸 破裂口较大，吸气与呼气时空气可 自由进出胸膜腔，抽气后压力无变化。 Date 12 5、临床症状体征 w 诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等 。 w 症状的轻重与气胸的类型有关、与肺功 能状态有关、与年龄有关。 无症状：气胸量小的原发性气胸 典型症状：胸痛、气短、咳嗽 危重症状：呼吸、循环衰竭 气胸量小、症状重：见于 COPD Date 13 w 少量气胸无体征 w 典型体征 望诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽 、呼吸动度减弱。 触诊：患侧呼吸运动减

5、弱、触觉语 颤减弱或消失、气管移位。 叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清 、肺肝界叩不出。 听诊：患侧呼吸音减弱或消失 Date 14 The clinical history is not a reliable indicator of pneumoth- orax size. C 患者的症状、病史不能很好的反应 出气胸的多少。 The re-expansion pulmonary oedema (RPO).复张性肺水肿。 Date 15 6、影像学评估 w Expiratory chest radiographs B 呼气相胸片不再推荐为气胸 的常规诊断方法。 Date 16 6、影像学评估

6、w A lateral chest or lateral decubitus radiograph. B 对于临床高度怀疑气胸 ,而普 通胸部后前位片正常的，应进行胸部侧位 片或侧卧位片。 Date 17 When a pneumothorax is suspected but not confirmed by standard posteroanterior (PA) chest radiographs, lateral radiographs provide added information in up to 14% of cases. The lateral decubitus rad

7、iograph is superior to the erect or supine chest radiograph and is felt to be as sensitive as CT scanning in pneumothorax detection.Date 18 6、影像学评估 w CT scanning C 当存在严重、复杂的肺大泡或 外科性气肿使胸部 X片鉴别困难，或气胸 导管引流后怀疑导管移位的，才推荐进 行 CT扫描。 Date 19 6、影像学评估 6.1 plain chest radiography(PA) 是目前诊断气胸最经济、可靠的方 法。能显示肺被压缩的程度

8、、有无纵隔移 位、胸腔积液及胸膜粘连。 Date 20 典型气胸的 X线为肺脏有一弧形外 凸的阴影，阴影以内为压缩的肺组织、 阴影以为为无肺纹理的胸腔气体。 小量气胸：气体仅局限于肺尖部 液气胸：液平面 纵隔气肿：纵隔旁透光带 局限性气胸 Date 21 Date 22 Date 23 Date 24 6.2 CT scanning CT诊断气胸得敏感性明显高于 X片，能发现 少量气胸或包裹性、局限性气胸。对于患严重 肺部疾病、大量肺大泡的患者， CT的诊断优势 更为明显。其敏感性几乎达 100%。 Date 25 Date 26 Date 27 Date 28 Date 29 6.3 气胸量

9、的评估 过去对气胸量的估计往往存在过低估 计的倾向。在新的指南中对气胸量进行了 重新分类：将肺边缘到胸廓的距离大于 2cm的定为大量，小于 2cm的定为少量。 Date 30 w In the 1993 guidelines pneumothoraces were classified into three groups: “small”: defined as a “small rim of air around the lung”; “moderate”: defined as lung “collapsed halfway towards the heart border”; “comp

10、lete”: defined as “airless lung, separate from the diaphragm”.Date 31 w 气胸 带 /同侧膈面法 采用 kircher方法计算，具体方法如下： 在气胸侧，以脊柱中点至胸壁内缘为基准范围 （为整个一侧肺野），当肺野外侧受压至上述 范围之 1/4时，肺组织大约受压 35%；当受压至 1/3时，肺组织受压 50%；当受压 1/2时，肺组织 受压 65%；当受压至 2/3时，肺组织受压 80%；而 当肺组织全部被压缩至肺门，呈软组织密度时 ，肺组织受压约为 95%。 Date 32 w 新指南计算方法 气胸压缩比例 （ B3-A3）

11、 /B3 A B Date 33 鉴别诊断 w 支气管哮喘与阻塞性肺气肿 w 急性心肌梗死 w 急性肺栓塞 w 肺大疱 w 其他：消化性潰疡、胸膜炎、膈疝 Date 34 7、治疗 治疗目的：促进患侧肺复张、消除病 因及减少复发。 治疗具体措施：内科保守、胸腔排气、 外科手术。 治疗原则：排气缓解症状、预防和治 疗并发症、防止和减少复发 Date 35 Date 36 Date 37 一般治疗 q 卧床休息 q 吸氧 q 对症：止痛、镇静、镇咳 q 抗感染、抗结核 q 观察 Date 38 排气疗法： 胸腔穿刺排气 紧急排气方法 胸腔闭式水封瓶引流 胸腔闭式引流 +负压吸引 Date 39 7

12、.1 观察 w 对于没有明显呼吸困难症状的少量闭合性 气胸可以选择单纯观察治疗。 B w 对于没有呼吸困难的少量原发性气胸（ 2cm）可以考虑出院观察，但要及时门诊随诊 。对于这些患者应该给予清晰的书面建议：当 出现进行性呼吸困难立即再就诊（ chest radiograph after 2 weeks）。 B（注意环境 等实际情况） Date 40 w 如果气胸患者需要入院观察过夜，应该给 予高流量吸氧（ 10L/min），但对于患有 COPD的 患者其对高浓度氧气较敏感，应更加注意高流 量吸氧的副作用。 B w 对于存在呼吸困难的气胸患者，无论其胸 片上气胸体积是多还是少，在没有治疗的情况

13、 下均不能离院。 C Date 41 7.1.1 症状轻微的原发性气胸 w 对于少量闭合性、症状轻微得原发性气胸 建议单纯观察治疗。 w 症状轻微的原发性气胸不需要住院。离院 前必须强调如有呼吸困难进行性加重，应立即 直接返回医院。 w 70 80%的少于 15%的气胸患者没有持续的 漏气，而单纯观察治疗的患者再发气胸的可能 性也较安置闭式引流治疗的患者低。 Date 42 7.1.2 症状轻微的继发性气胸 w 建议都入院治疗。 w 只有对气胸带小于 1cm或单纯肺尖气胸而无 明显症状的患者可以采取单纯观察治疗。 w 上述情况以外的继发性气胸，即使症状轻 微也建议进行积极干预，包括抽气或闭式引

14、流 等。 Date 43 7.1.3 症状明显的气胸（原发、继发） w 建议都入院治疗。单纯观察不适合。 w 积极采取干预措施（抽吸、引流）。 w 给予高流量的吸氧（ 10L/分）。 w 气胸每天吸收约 1.25 1.8%，高流量吸氧 后吸收速度会增加 4倍。 Date 44 7.2 单纯抽气治疗 w 单纯抽气治疗是所有需要进一步处理的原 发性气胸首选方法。 A 推荐使用 Catheter aspiration of simple pneumothorax (CASP) kit进行抽气 治疗。 Date 45 w 单纯抽气治疗继发性气胸成功的可能性 较小。因此只有年龄小于 50岁、仅有轻微呼

15、吸困难的少量继发性气胸患者（ 2 cm),尤其是年龄 超过 50岁的患者，应充分考虑到单纯抽气 治疗很难有效和复发可能性高的危险，因 此置管引流才是最恰当的初始治疗方法。 Date 47 7.2.1 重复抽气和导管抽气 w 对于首次抽气治疗不成功（如抽气 后仍有症状）并且首次抽气量少于 2.5L 的患者进行再次抽气治疗是合理的。 B Date 48 w 只要有气胸导管抽气装置 (CASP)并有 操作经验，都应该采用导管抽气治疗。 B w 附带单向活瓣系统的导管抽气装置可 以减少抽气的必要。 C Date 49 7.3 Intercostal tube drainage w 任何单纯抽气或导 管

16、抽气引流治疗控制症 状不佳的患者均应进行 肋间置管引流术。 B Date 50 w 对继发性气胸患者，都推荐进行胸腔闭式 引流术，除非患者无呼吸困难症状并且气胸量 非常小 (57 days of tube drainage; air leak or failure to completely re-expand) Spontaneous haemothorax Professions at risk (e.g. pilots, divers)Date 63 7.5.1 外科处理策略 外科处理的两个目的： 1、切除肺大泡或缝合胸膜破口； 2、使胸膜融合来防止复发 。 对第二个目的的措施目前还有很

17、大争议。 一部分建议行外科胸膜剥脱术或胸膜摩擦法 （复发 2.3%），另一部分建议行胸膜部分或 全部切除术（复发 0.4%）。 Date 64 7.5.1 外科处理策略 w 开胸手术 w 外科药物胸膜固定术 w 经腋下小切口开胸术 w 电视辅助胸腔镜手术 Date 65 7.6 出院和随访 w 对没有干预治疗出院的患者均应避免空中 旅行，直至胸片检查确定气胸已完全吸收恢复 （ 6 weeks）。 C w 所有发生过气胸的患者均应永久性避免跳 水和潜水，除非进行了双侧胸膜切除术。 Date 66 w 单纯抽气治疗的原发性气胸患者必须观察 到临床症状已经稳定后才能离院。而单纯抽气 治疗成功的继发性

18、气胸患者应该观察 24h并确定 未复发后才能离院。 C Date 67 5 气胸和 AIDS w 推荐尽早积极治疗，综合采用胸腔闭 式引流、药物胸膜固定、胸腔镜和双侧胸 膜部分切除等治疗方案。 B Date 68 6 气胸与肺纤维囊泡症 w 气胸 合并 肺纤维囊泡症 推荐尽早积极 治疗。 C w 假如患者条件许可，肺纤维囊泡症患 者一旦发生气胸均应考虑手术治疗。 C Date 69 7 张力性气胸 w 一旦发现有张力性气胸，应立即从锁骨中 线第二肋间插入一个足够长的套管进入胸膜腔 ，并留置在里面直到安置好闭式引流。 B Date 70 8 医源性气胸 w 绝大部分只需要观察处理，少数需要 抽气治疗。 w 复发率很低。 Date 71 9 并发症 w 复发性气胸 w 脓气胸 w 血气胸 w 纵隔气肿与皮下气肿 Date 72 并发症处理 w 复发性气胸： 胸膜修补术、药物胸膜粘连。 w 脓气胸： 积极抗感染、充分引流、手术。 w 血气胸： 抽气排液、输血、手术结扎出血血 管。 w 纵隔气肿与皮下气肿： 吸氧、胸骨上窝穿刺或切开排气。Date 73