格林手术治疗复杂先心病.ppt

1、上海远大心胸医院 非体外循环下双向腔 肺动脉吻合术 心脏外科 张帆 历史回顾 v 五十年代，经典 Glenn分流术 v 八十年代，双向腔肺动脉吻合术 v 九十年代，非体外循环下双向腔肺 动脉吻合术 n 实验推测右心房可以完成支持肺循环的泵功能 n 实验研究证明右心旷置术是可行的 Glenn1954进行了腔静脉肺动脉吻合的 实验及临床研究。 根据同一原理， Fontan于 1968年首次为 一例三尖瓣闭锁病人进行了右心房肺动脉转流 术。 n Francis M. Fontan, M.D. The Fontan procedure was first performed in 1968 by Dr

2、. Francis Fontanto treat tricuspid atresia. n Dr.William W. L. Glenn 1954年进行了腔静脉肺 动脉吻合的实验及临床 研究。 n Dr.Gaetano Azzolina 1972年 Dr. Azzolina 把上腔静脉肺动脉端侧 吻合用于临床 n Dr.Richard A Hopkins 1985年 Dr.Hopkins把上腔 静脉肺动脉端侧吻合用于 临床，使上腔静脉血流入 两肺而不仅仅只流入右肺。 并成为一种定型的姑息性 手术方式。 经典 Glenn分流术 优点 1、减轻心脏负荷 2、无肺血管阻塞改变 3、分流静脉血 缺点

3、1、静脉侧支旁道形成 2、肺内动静脉瘘 3、区域性肺灌注异常 4、吻合口拆除困难 双向腔肺动脉吻合术 优点 1、吻合口足够大 2、保持左右肺动 脉连续性 搏动性双向腔肺动脉吻合术 特点 附加肺动脉搏动性血流 优点 1、降低肺血管阻力 2、减轻肺内动静脉瘘形成 早期通常在 CPB下完成 非 CPB下双向腔肺吻合术 出现 90年代后期 优点 克服 CPB引起全身炎症反应 对机体损伤： 肺血管阻力 血管通透性 肺间质水肿 手术方法 正中开胸，肺动脉测压 游离上腔静脉、奇静脉 单上腔静脉 上腔静脉及右心耳插管临时转流 双上腔静脉 一侧上腔静脉临时阻断 近房口处横断上腔静脉，近心端缝闭 远心端与一侧肺动

4、脉端侧吻合， 5/0可吸收线连续缝合 非 CPB 腔肺吻合 手术适应症 对某些肺血少复杂心内畸形 尚不能行解剖根治或一期生理矫治手术 为 Fontan或一个半心室矫治的前期手术 非 CPB 腔肺吻合 开胸后直接肺动脉测压，大于 25cmH2O 上腔静脉与肺动脉不匹配，直径比大于 2： 1 对侧肺动脉发育极度不良或缺如 （如吻合侧发育好，应在 CPB下行腔肺吻合术） 手术禁忌症 非 CPB腔肺吻合 麻醉的配合 术中可能出现大出血、低氧、低 血压和心律紊乱等情况 需要麻醉师的良好配合！ 非 CPB 腔肺吻合 常规建立锁骨下静脉和下肢静脉各两条通路 术中半量肝素 (2mg/kg),简易回收瓶血液回输

5、 易发生室上速和心率慢，及时纠治 碳酸氢钠及时纠正酸中毒 吻合后给硝苷和速尿，减轻上半身和脑部水肿 麻醉的配合非 CPB腔肺吻合 手术技巧 上腔静脉插管处缝荷包，置牵引线，切开被膜 吻合时内膜对内膜，使用可吸收线 大部分吻合口前壁自体心包加宽 游离上腔静脉时注意勿损伤隔神经 操作轻柔，避免过度牵拉心脏和压迫冠脉 非 CPB 腔肺吻合 使用简易血液回收瓶 ,出血及时回输 准备除颤器 ,出现室颤及时除颤 准备 CPB设备 ,短时间能够完成组装 注意事项非 CPB腔肺吻合 上腔静脉插管大出血 预防措施 建立多条静脉通路 术前备血浆 400mL 插管处缝荷包，置牵引线 切开 上腔静脉 被膜 处理方法

6、出血口上侧壁钳，勿盲目插管 紧急情况处理 （一）非 CPB腔肺吻合 紧急情况处理 （二）非 CPB腔肺吻合 室上性心动过速 预防措施 避免过度牵拉心脏和压迫冠脉 处理方法 血压低给少量苯肾上腺素 血压不低给少量 受体阻滞剂 紧急情况处理 （三）非 CPB腔肺吻合 术后上腔静脉压过高 原因 上腔静脉扭曲 吻合口狭窄 肺血过多 处理方法 彻底游离上腔静脉和肺动脉 吻合口足够大（跨吻合口压大于 5mmHg,拆除重做） 肺血过多（环缩或结扎肺动脉、 PDA， 建立上腔静 脉与右心耳分流） 奇静脉的处理 游离奇静脉并接扎，以防血液从压力高得上腔静脉 流入压力较低的下腔静脉。 当下腔静脉中断，以奇静脉为交

7、通时，就必须保留 奇静脉。 非 CPB 腔肺吻合 单发右位心或单发左位心，视野暴露 较差，影响操作增加手术难度 处理方法： 切除胸腺 心包垂吊 牵引心脏 合并心脏畸形 心脏位置异常非 CPB腔肺吻合 合并心脏畸形 动脉导管未闭 腔肺动脉吻合前游离 PDA 根据吻合后肺动脉压及氧饱和度决定是否结扎 PDA 肺动脉闭锁患儿，尽量保留 PDA 肺动脉压不超过 25mmHg， 可不结扎 PDA 非 CPB 腔肺吻合 合并心脏畸形 永存左上腔静脉 试阻双上腔证明有交通后，临时阻断一 侧 上腔静脉，进行腔肺动脉吻合 根据吻合后肺动脉压上升程度决定是否 行 双侧腔肺动脉吻合 非 CPB 腔肺吻合 合并心脏畸

8、形 肺静脉异位引流 比较双上腔直径，血的颜色 完全性心上型肺静脉异位引流 CPB下将异位肺静脉接回左房同时行腔肺吻合 单支左肺静脉异位引流入左上腔静脉 非 CPB下将异位肺静脉接入左心耳同时行腔肺吻合 非 CPB 腔肺吻合 合并心脏畸形 下腔静脉肝段缺如 根据肺动脉压，肺血及肺动脉直径决定是否行腔肺吻合术 常因腔静脉过粗与肺动脉不匹配而不宜行腔肺动脉吻合术 腔肺吻合后肺血过多可结扎主肺动脉 非 CPB 腔肺吻合 全腔静脉肺动脉转流 在 Fontan 循环中保留右心房对其循环实际上更多的可能是 一种干扰而非有益 全腔静脉肺动脉转流中的血液淤积也比心房肺动脉转流少， 可以减少新房血栓形成，及由心房

9、扩张引起的心律紊乱也应该 减少 非 CPB 腔肺吻合 一期全腔手术 手术适应症 患儿年龄大于 4岁 术前紫绀不严重，肺血尚可 上腔吻合后肺动脉压小于 15mmHg 手术操作 下 腔静脉及右心耳插管临时转流 近房口处横断下腔静脉，近心端缝闭 下腔静脉经外管道 与右肺动脉行端侧吻合 （外管道材料为人工血管或同种血管） 非CPB 腔肺吻合 二期全腔手术 手术时机判定 术后一般状况，胸片肺血，氧饱和度综合评估 通常在术后 1年 1年半 手术操作 下腔静脉经外管道与右肺动脉行端侧吻合 （外管道材料为人工血管或同种血管） 非 CPB 腔肺吻合 术后一般处理 采取半坐位 加强利尿及扩血管治疗 限制入量，中心

10、静脉压维持在 20mmHg之内 非 CPB 腔肺吻合 尽可能不使用呼吸末正压通气 二氧化碳分压维持在 30-35mmHg之间 血流动力学稳定后尽早拔管 呼吸机管理 术后的处理非 CPB腔肺吻合 确定无明显出血，术后 8小时给予少量 肝素 2mg/kg/day， 24小时持续泵入 出院后长时间口服小剂量的阿斯匹林 25-50mg/次，每日 1次 抗血栓治疗 术后处理非 CPB腔肺吻合 非 CPB 腔肺吻合 术后处理乳糜胸防治 预防措施 限制入量 加强利尿 扩血管治疗 处理方法 内科治疗：禁食 710天、全静脉营养 外科手术：结扎胸导管 术后远期出现的问题 n 双下肺被优先灌注 n 上下腔静脉间的静脉侧枝循环增多 n 肺动静脉瘘形成 n 随着血球比积增高肺血管阻力逐渐增高 n 肝功能失调 n 蛋白丢失性肠病 非 CPB 腔肺吻合 非 CPB下双向腔肺动脉吻合术是一种 安全，可靠的术式，值得临床推广 结 论非 CPB腔肺吻合 心懷理想 胸懷遠大 願你我攜手共創美好明天