肺癌精.ppt

1、肺 癌 流行病学 epidemiology 美国癌症死亡率 (1992-1996) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 直肠癌 胰腺癌 肺癌 前列腺癌 乳腺癌 卵巢癌 男 女 死亡率 100,000 人 /每年 Ries et al 1999 美国肺癌发病率和死亡率 (1973-1996) 10 50 100 Incidence - males Mortality - males Incidence - females Mortality - females Rate per 100,000 people (log scale) 1974 76 78 80 82 84 86 8

2、8 90 92 94 96 Year of diagnosis/death Ries et al 1999 肺癌发生率：病理类型、性别、种族 (1973-1996) 60 10 1 94-685-71973-5 男性黑人 男性白人女性黑人 女性白人 Year of diagnosis 鳞癌 腺癌 大细胞癌 小细胞癌 94-685-773-5 Rate per 100,000 people (log scale) 94-685-773-5 94-685-773-5 Wingo et al 1999 肺癌的流行病学特点 90-92年肺癌占恶性肿瘤死因第 1位的省市 : u上 海 : 43.53/1

3、0万 u天 津 : 38.86 u辽 宁 : 32.07 u黑龙江 : 29.06 u吉 林 : 28.06 u云 南 : 23.07 u北 京 : 22.25 u内蒙古 : 22.04 肺癌的流行病学特点 解剖和病理 Anatomy and Pathology 肺癌的分类学 l 按部位分 : 中央型 周围型 l 按生物学分 : 小细胞肺癌 : (15-20%) 非小细胞肺癌 : (80-85%) u鳞癌 腺癌 大细胞癌 u 腺鳞癌 其它 肺癌病理类型 l 鳞癌 0.30-0.35 l 腺癌 0.35-0.40 l 大细胞癌 0.10 l 小细胞癌 0.20-0.25 症状和诊断 Sympto

4、ms and Diagnosis 肺癌的症状学 l 发生发展 表现 肺癌形成 无症状 累及小支气管 咳嗽 累及粘膜微血管 血痰 侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛 阻塞支气管 气促发热 胸膜播散 胸水 l 非特异性症状 : 食欲不振 体重下降 肺癌的症状学 l 外侵和转移症状 上腔静脉综合征 Horners Syndrome Pancoasts Syndrome l 肺癌伴随症状 : 肺性骨关节病 类癌综合征 男性乳房发育 肺癌的主要症状和体征 0 20 40 60 80 100 咯血纳差疼痛咳嗽呼吸困难 患者 (%) Hollen et al 1999 Transthoracic needle aspi

5、ration (TTNA) of a non-small cell Pancoast tumor 肺癌的诊断学 l 几个需要遵循的原则 警惕经治未愈的呼吸道症状 注意少见的肺外表现 从常规到复杂从无创到有创 重视获取病理学诊断 u细胞学 ,组织学 非小细胞肺癌的诊断 Physical examination Detect signs Visualize and sample mediasturial lymph nodes Detect position, size, number of tumors Detect chest wall invasion mediastinal lymphod

6、enopathy distant metastases Lymph node staging Detect changes in hormone production, and hematological manifestations of lung cancer Precise location of tumor obtain biopsy Chest X-ray CT scan PET scan Laboratory analysis Bronchoscopy Mediastinoscopy FNA Cytology NCCN Guidelines 2000 诊断（ Diagnosis）

7、1、 CXR， CT， B 2、对肺周围型病变经皮肺穿刺是合适的，但非 强制性，特别是既往胸片检查无病变者。 B 3、 CT提示纵隔淋巴结 1 cm（短径）应行纵隔 镜检，前纵隔切开活检或穿刺。 B BTS Guidelines Thorax 2001,56 89-108 非小细胞肺癌 X线胸片 非小细胞肺癌 CT 扫描 纵隔镜检查 分期和预后 staging and prognostication Mountain 1997 非小细胞肺癌分期 Disease Early Localized Advanced Stage 0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV TNM TIS

8、 N0 M0 (carcinoma in situ) T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 T1-3 N2 M0 T4, Any N, M0 Any T, N3, M0 Any T, Any N, M1 非小细胞肺癌分期 Stage 0 Stage IA Stage IIB Stage IIIB Stage IV Lymph nodes Main bronchus Contralateral lymph node Metastasis to distant organs Invasion of chest wall 非小细胞

9、肺癌：临床分期与预后 1 year 3 years 5 years 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 IA IB IIA T2N1M0 IVIIB IIIA IIIB Clinical stage at presentation Survival (%) Mountain 1997 T3N0M0 T3N1M0 T1-3N2M0 T4 N3 Probability of survival according to clinical stage 非小细胞肺癌 : 其他影响预后因素 可手术 (0-IIIA期 ) l 肺部症状 l 肿瘤的最大径 l erbB-2, p5

10、3过表达 l 血管侵犯 l 肿瘤血管形成 Harpole 1995 非小细胞肺癌 : 其他影响预后因素 不可手术 ( IIIB-IV期 ) l PS评分 l 年龄和性别 l 体重下降 l 转移灶 l LDH, AKP（碱性磷酸酶） ,血钙，血红蛋白 l 含铂化疗方案 Albain et al 1991 治疗 Treatment 肺癌治疗思维决策 l 先进行肺癌的生物学分类 小细胞肺癌 非小细胞肺癌 l 再根据资料作肺癌的分期 l 决定肺癌的治疗方案 l 治疗结束安排随防计划 非小细胞肺癌：治疗概况 l 肿瘤局限 手术 l 肿瘤范围较大 化疗 ,放疗 (手术 ) l 晚期肿瘤 化疗 PDQ Gu

11、idelines 非小细胞肺癌的治疗： 0期 l 肺叶，肺段切除术，或楔形切除术 l 根治性化疗（有手术禁忌者） l 内镜下光动力学治疗 (疗效待评估 ) PDQ Guidelines 非小细胞肺癌的治疗： I期 和 II期 l 肺叶切除术或肺切除术 l 根治性化疗（有手术禁忌者） l 辅助化疗 l 辅助放疗 l 新辅助化疗 PDQ Guidelines I期非小细胞肺癌 : 手术 Locoregional recurrence rate (per person -year) Locoregional recurrence rate (% of patients) 0 10 20 30 40

12、50 Segmen- tectomy (n=68) Lobectomy (n=105) 00.0 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 0.06 0.07 0.08 0.09 0.10 Limited resection (n=122) Lobectomy (n=125) p=0.008 Warren and Faber 1994Ginsberg and Rubinstein1995 p65 Gray 60 Gray T1 T2 T3 Radiation dose Disease-free survival (%) 非小细胞肺癌的治疗： III期 l 单纯手术治疗 (部分 IIIA

13、 期患者 ) l 术后放疗 l 化疗 + 放疗 l 单纯放疗 l 单纯化疗 ( IIIB期伴恶性胸腔积液） PDQ Guidelines III期非小细胞肺癌 : 手术联合其他治疗 Study Pass et al 1992 Roth et al 1994 Rosell et al 1994 Regimens Surgery plus chemotherapy (n=13) Surgery plus radiotherapy (n=14) Surgery plus chemotherapy (n=28) Surgery alone (n=32) Surgery plus radiotherap

14、y plus chemotherapy (n=30) Surgery plus radiotherapy (n=30) Median survival (months) 28.7 15.6 64 11 26 8 p value 0.095 0.008 0.001 I-IIIB期非小细胞肺癌 : CHART 0 10 20 30 40 50 60 70 1-year 2-year Conventional radiotherapy (n=225) CHART (n=338)Survival (% patients) Saunders et al 1997 p=0.004 III期非小细胞肺癌 :

15、联合放、化疗 NSCLC Collaborative Group 1995 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 Radiotherapy plus chemotherapy better Radiotherapy (control) better Buenos Aires Brussels FLCSG 2 Essen SLCSG CEBI 138 WSLCRG/FI Perugia CALGB 8433 EORTC 08842 SWOG 8300a SWOG 8300b Subtotal p=0.005 IV期非小细胞肺癌的治疗 l 化疗（含铂方案） , 有生存获益 l 新一代化疗药物 l

16、 外放射治疗 (姑息治疗 ) l 内镜下激光治疗或近距离化疗（解除气道阻 塞） PDQ Guidelines IV期非小细胞肺癌 :联合化疗 0 5 10 15 20 25 30 35 PVp PVpmPVe PVeMiFOMi/CAP Response rate (%) p0.001 across treatments 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PVp PVpmPVe PVeMiFOMi/CAP Median survival (months) p=0.61 across treatments Weick et al 1991 IV期非小细胞肺癌 :新一代化疗药物 l P

17、aclitaxel, vinorelbine, docetaxel l Gemcitabine, topotecan, irinotecan l 单药疗效优于顺铂 l 联合化疗：在研 Jassem 1999 晚期非小细胞肺癌的联合化疗 : 近年的随机试验 (1) Study Le Chevalier et al 1994 Bonomi et al 1996 Crino et al 1998 Belani et al 1998 Cardenal et al 1999 Regimens Vindesine/cisplatin Vinorelbine/cisplatin Etoposide/cisp

18、latin Paclitaxel (135)/cisplatin Paclitaxel (250)/cisplatin/G-CSF Mitomycin/ifosfamide/cisplatin Gemcitabine/cisplatin Etoposide/cisplatin Paclitaxel/cisplatin Etoposide/cisplatin Gemcitabine/cisplatin Median survival (months) 7.6 9.5* 7.6 9.5* 9.9* 9.6 8.6 8.2 7.7 7.2 8.7 1-year survival (%) 28 37

19、32 37 39 34 33 37 32 26 32 Tumor response (%) 19 30* 12* 27* 32* 26 38* 14 23* 21.9 40.6* *p0.05 Gandara et al 1999 晚期非小细胞肺癌的联合化疗 : 近年的随机试验 (2) Study Kelly et al 1999 Schiller et al 2000 Regimens Vinorelbine (25)/cisplatin (100) Paclitaxel (225)/carboplatin (AUC6) Paclitaxel (135)/cisplatin (75) Gem

20、citabine (1000)/cisplatin (100) Docetaxel (75)/cisplatin (75) Paclitaxel (225)/carboplatin (AUC6) Median survival (months) 8 8 7.8 8.1 7.4 8.2 Tumor response (%) 27 27 21.3 21.0 17.3 15.3 Schiller et al 2000 Kelly et al 1999 非小细胞肺癌化疗后复发 l 手术 (部分伴局限脑转移灶 ) l 姑息放疗 l 姑息化疗 l 内镜下激光治疗或组织内放疗 PDQ Guidelines

21、顺铂耐药 l Significant problem in many solid tumors, including NSCLC l Multifactorial: reduced transport into cells deactivation by intracellular thiols increased DNA repair increased DNA damage tolerance Perez 1997 展望未来 Future developments 非小细胞肺癌 : 未来发展 目前的治疗方案疗效欠佳 l 预防 l 早期诊断 l 提高治疗疗效 PDQ Guidelines 预

22、防 l 教育 避免环境致癌物，如吸烟 l 化学预防 ? vitamin A 异维甲酸 早期诊断 l 阻塞性肺部疾病 l 遗传危险因素 l 痰脱落细胞学 l 分子肿瘤标记物 l CT扫描 l PET Edell 1997 治疗 NSCLC Novel biological targets Immunology: - interleukins - interferons - vaccines New chemotherapy drugs Gene therapy: - interleukins - K-ras 新的化疗方法 l 拓扑异构酶抑制剂 l 新的抗叶酸剂 新的生物学治疗方法 l 表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂 (EGF-TKIs) l 抗血管治疗 l 金属蛋白酶抑制剂 克服顺铂耐药 l Chemopotentiators l 多聚铂酸盐类 l 不同的 DNA 结合方式 l 克服巯基失活 免疫治疗和基因治疗 l 免疫调节剂 干扰素 , 白介素 l 疫苗 被动免疫 主动免疫 l 基因治疗 ? 癌基因，如 K-ras 免疫调节剂，如 白介素