1、 - 1 - 附表 1 预防接种异常反应快报 广东省疑似预防接种异常反应快报 年 第 期 广东省 _市 _县疾控中心 年 月 日 报： 送： 联系人及电话： 报出时间： 年 月 日 : 我中心 年 月 日，收到 市 县（区）一例严重疑似预防接种异常反应报告，情况如下： 一、病例基本信息及发病情况 患者姓名 性别 年龄 岁 住址 既往病史 发病时间 就诊医院 主要临床症状体征 临床诊断 二、接种疫苗情况 接种时间 疫苗名称 生产厂家 批 号 三、初步意见 要求分析事件可能原因，对反应分类做初步判断 。 四、事态进展 扼要描述已采取措施，现场处置情况（家属要求、态度，现场秩序等） 五、建议 准备采
2、取的进一步措施。 报告人 审核人 签发人 - 2 - 附 2 严重 AEFI事件调查报告模板 某市某县某镇一起接种疫苗后严重残疾 /死亡 病例的调查报告 （参考） 前言，介绍报告信息来源、时间，事件扼要内容。 本级何时向谁做了报告，派出哪些人员前往调查处理。 一、 患儿病史及诊治情况 （一）基本情况 患者姓名、性别，住址。婴幼儿出生情况、未成年人监护人基本信息。 （二）发病过程 详细描述本次疾患的发生事件、初始症状，疾病进展经过，患者目前情况，主要临床检查结果。 发病过程尽量采用住院、门诊病历资料，摘录重要病史和相关临床检查结果。现场调查获得的医护人员、监护人、护送人员等对患者发病经过的描述作
3、为补充，并注明叙述者。 二、 疫苗接种情况 （一）疫苗接种过程 详细描述接种服务组织形式、接种现场情况、接种时间和地点；接种实施情况 、接种部位、途径、剂次和剂量、打开的疫苗何时用完；安全注射情况、注射器材的来源、注射操作是否规范。 疫苗生产厂家，批号，规格，有效期。 - 3 - （二）接种门诊及接种人员资质 接种门诊名称，是否有接种资质。接种人员姓名，性别，年龄，是否具有预防接种培训合格证，证书编号。 （三）既往接种史 患儿既往接种疫苗情况，疫苗名称、生产厂家，有无不良反应报告。 三、同批次疫苗使用情况 该批疫苗供应渠道，运输方式，存储方式，保存冰箱、冷库温度记录。 本级 疾病预防控制机构
4、（单位）从何处购进多少支该批疫苗，供往何处，其中供往事发门诊 /县 /市多少支。该接种单位接收多少支疫苗，已使用多少支，其他接种者 AEFI 发生情况。截至报告时间，查询国家儿童预防接种信息系统，本辖区内该批号疫苗 AEFI 报告情况。 四、事态进展 描述家属对事件的认知、态度和要求，是否采取过激做法；当地有关部门采取的措施、效果；事件解决情况等。 五、初步意见 根据患者接种、发病诊治等情况，调查组核实患者的临床诊断结果，并就与疫苗的关系做初步判断。 六、建议 （一）有关部门需要采取的进一步措施。 （二）为明确临床诊断、预防接种异常反应调查诊断需要的进一步检查、调查工作。 （三）本例对进一步做好预防接种工作的借鉴之处。
