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放 射 源 现 场 点 检 自 查 汇 总 表 单位名称： 自查人员： 、 自查日期： 序号 放射源编码 放射源标号 放射源当前位置 放射源使用状况 放射源安全可控性 现场点检 备案状态 备 注 装置上 源库中 其他 在用 闲置 暂停 使用 可控 不可控 是 否 是 否 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 说明： 1. 放射源当前位置栏中，“其他”表示放射源在实验室、非本单位工作场所等情况。如勾选“其他”，则应在备注栏中注明情况。 2. 放射源使用状况栏中，“闲置”表示放射源预计不再使用；“暂停使用”表示放射源因设备检修等原因目前暂时不用，将来仍将使用。 3. 现场点检栏中，自查人员现场亲眼所见时，勾选“是”，否则勾选“否”。如勾选“否”，则应在备注栏注明原因。 4. 备案状态栏中，如果该放射源已备案，并已记录在许可证副本中，勾选“是”，否则勾选“否”。如勾选“否”，则应在备注栏注明原因。
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