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长治市工伤职工待遇审批表 （一次性待遇审批表） 填报单位： 年 月 日 姓 名 性 别 出生年月 身份证号 医疗终结时间 本人工资 发 生 工 伤 （ 亡 ） 或 确 诊 职 业 病 时 间 因工死亡时间 认定文号 伤残鉴定等级 伤残鉴定时间 伤残补助金本市上年度职 工月平均工资 元 年度 医疗补助金 工亡补助金全 国 城 镇 居 民 人 均 可 支 配 收 入 元 年度 按规定享 受工伤保 险一次性 待遇月数 丧葬补助金 伤 残 补 助 金 元 （个月）= 元 医 疗 补 助 金 元 （个月）= 元 工亡补助金 元 20 倍 = 元 丧葬补助金 元 （个月）= 元 因 工 致 残 鉴 定 为 一 至 十 级 （ 或 死 亡 ） 待 遇 享受一次性 待遇金额 （大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角整 用 人 单 位 （ 签 章 ） ： 经办人： 年 月 日 工 伤 保 险 经 办 机 构 审 核 意 见 （ 盖 章 ） ： 审核人： 年 月 日 此表一式三份，市工伤保险经办机构、县区工伤保险经办机构和用人单位各一份。
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