北京市废旧放射源送贮（返回）备案表.doc

1、申报材料 符合放射性同位素与射线装置安全许可管理办法规定的要求， 在国家核技术利用辐射安全申报系统进行申报（登入福建省环境 保护厅网站点击辐射安全申报系统进入，或直接输入网址： 进入） 。 (1)辐射安全许可证延续申请表( 在国家核技术利用辐射安全 申报系统填写后直接打印)。 (2)辐射安全许可证有效期内的监测报告。 (3)许可证有效期内的辐射安全防护工作总结，附新修订的辐 射安全管理规章制度，新增辐射工作人员的培训考核证书。 (4)原辐射安全许可证正、副本。 (5)办理人员身份证复印件；若委托他人办理，另需提供委托函。 辐射安全许可证延续申请表 受理文号： 单位名称 (盖章) 地 址 姓名

2、单位电话 法定代表人 证件类型 号码 种类和范围 证书编号 有效期至 年 月 日 发证日期 年 月 日 经办人 电话 附 件 辐射安全许可证正、副本复印件 监测报告 许可证有效期内的辐射安全防护工作总结 其他 经办人： 日期： 填表说明： 1. 本表一式 2 份，格式与内容不得擅自更改。 2. 监测报告包括延期当年的个人剂量监测和辐射环境监测。 辐射安全防护工作总结 (20 年 月-20 年 月) 1.单位信息 1.1 单位基本信息 单位名称 许可证编号 许可证有效期 许可范围 单位地址 邮 编 法人代表 联系电话 E-mail 地址 辐射安全与环 保负责人 联系电话 E-mail 地址 是否

3、已编制环评报 告 是（）、否（） 是否获得环 评批复 是（）、否（） 是否已通过竣工环 境保护验收 是（）、否（） 验收日期 核技术应用类型（请选择相应类型打钩） 1.2 单位基本信息变动情况 本部分用于描述 许 可 证 有效期内 单 位基本信息 变动 情况，包括如：法人是 否 发 生 变 更、主要管理人 员 是否 变 更、是否有核技 术 利用 项 目的新建、改建、 扩 建及退役等等。特 别 是涉及 许 可范 围 和 许 可内容 变 更的信息必 须进 行 详细 描述。 1.3 单位重大活动情况 本部分用于描述本 单 位 进 行的一些重要活 动 情况，如：源的更新活 动 、装 置的更新与 维 修

4、活 动 等。描述内容 应 包括：活 动时间 、参加的人 员 、简单 的 过 程 描述、是否涉及安全 问题 、采取了哪些安全措施、取得了什么 经验 和教 训 等。 1.4 国家核技术利用辐射安全监管系统单位信息维护 本部分用于描述是否使用国家核技 术 利用 辐 射安全申 报 系 统进 行 辐 射安 全 许 可 证 、放射性同位素 转让 等相关申 报 。 2. 放射性同位素及射线装置的台帐 本部分 对单 位 现 有的放射性同位素（包括密封性放射源、非密封放射性同 位素）及射 线 装置的数量和 强 度 进 行准确描述，并将台 帐 清 单 作 为 本 报 告的一 部分（数量 较 多 时应 采用附件形式

5、，并 对 附件加以 说 明）。 许 可 证 有效期内如有 放射性同位素的 进 出口、 转让 、退役及及送 贮 ，应 将相 应 的批准手 续 材料作 为 本 报 告的附件一并提交。 3.辐射安全和防护设施的运行与维护 3.1 防护设施的定期检查 本部分 应对 主要的安全和防 护设 施的定期 检查 （包括年 检 、半年 检 、月 检 及日 检查 等）和 试验 情况 进 行描述（包括相关制度的建立和 实际执 行情况）。 将 近期最后一次 执 行的定期 检查 和 试验 的 记录 作 为 本 报 告的附件提交。 3.2 辐射防护设施的维修与改进情况 本部分 应对 安全和防 护设 施的故障情况、 维 修情

6、况及相关 设 施的 设计 改 进 情况（特 别 是与原 设计 或取得 许 可 证时 的状 态 不相符合的改 动 ）进 行描述。 4. 辐射工作人员情况 4.1 工作人员培训和持证情况 本部分 应 提供 单 位所有 辐 射工作人 员 的名 单 （所指 “辐 射工作人 员 ”包括 所有 经 常 进 入 辐 射控制区域的工作人 员 ），需要参加 环 境保 护 部和省 厅 培 训 的 人 员 名 单 ，按附件 3 辐 射工作人 员 清 单 要求 详细 填写。 4.2 辐射工作人员变动及内外部培训的落实情况 本部分 应 提供 单 位所有 辐 射工作人 员 的 变动 包括新 进 人 员 ，离退休及辞 职

7、人 员 、工作 岗 位 调 整的人 员 ，以及接受相关 岗 位相 应级别 的 辐 射安全和防 护 知 识 教育培 训 （包括内部培 训 和外部培 训 ）的情况。 5. 辐射安全和防护制度及措施的制定和落实 5.1 制度建设 本部分 应 提供 单 位制定的所有最新版的 辐 射安全和防 护 制度目 录 （单 位 应 根据最新的法律法 规 要求及工作需要及 时 更新 辐 射安全和防 护 制度），并 对 单 位各 项 制度的完善、落 实 情况 进 行描述、 评 价。 5.2 档案管理 本部分 应对单 位根据 单 位制定的 辐 射安全和防 护 制度建立的各种档案 （包括 许 可 证 申 请 材料、 辐

8、射 环 境 监测 档案、个人 剂 量 监测 档案、放射源台 账 等） 的管理情况 进 行描述、 评 价，并 对 档案管理中存在的 问题 （如是否存在档案缺失、 遗 失等 问题 ）及所作出的改 进 作出描述。 6. 辐射安全监测报告 6.1 辐射工作场所监测 提供具有相关 资质 的 单 位提供的 辐 射 环 境 监测报 告及其 评 价。 6.2 个人剂量监测 本部分必 须 提供具有相关 资质 的 单 位提供的合法的个人 剂 量 监测结 果及 本 单 位管理部 门对监测结 果的 评 价意 见 。 对 个人 剂 量 监测 中， 发现 有异常的 监测 数据，必 须 提供 经职 工本人 签 字 认 可的

9、 调查报 告及相关文件。 （“异常 ”是指：其某次 监测结 果超 过 批准的 剂 量限 值 ； 或者 虽 然没有超 过剂 量管理目 标值 ，但是与其它月份相比或与其它 类 似 岗 位工 作人 员 相比，有 较 明 显 的升高；或者超 过 年 剂 量管理目 标值 。） 7. 辐射事故与应急响应 7.1 辐射事故应急 本部分 对单 位 辐 射事故 应 急管理作出 评 价， 对 本年度是否 发 生 过辐 射事 故及其 处 理情况作出 评 价， 对应 吸取的 经验 教 训 作出描述。 7.2 应急能力的维持（培训和演习）情况 本部分 对单 位 辐 射事故 应 急能力的 维 持情况（包括 应 急物 资

10、的配 备 、应 急 培 训 及演 习 等） 进 行描述及 评 价。 7.3 辐射事故应急管理 本部分 对单 位 辐 射事故 应 急 预 案和程序的 现 状作出 评 价； 对预 案和程序 的完善与改 进 作出 评 价（特 别 是 应 急 处 理和通知程序）； 对 本年度 进 行的 辐 射事 故 应 急演 习 和培 训 作出描述及 评 价。 8. 整改要求落实情况 8.1 存在的安全隐患及其整改 本部分 对 本年度 单 位 辐 射安全和防 护 方面存在的安全 隐 患及其整改情况 或整改 计 划（已 发现 安全 隐 患但在提交本 评 估 报 告 时 尚未 进 行整改的情况下需 提交整改方案） 进 行

11、描述。 8.2 监督单位的整改要求落实情况 本部分 对 本年度国家、省、市、 县 各 级环 保部 门进 行的 环 保 检查 所提整改 要求的落 实 情况 进 行描述（ 应 将 检查 整改要求原文作 为 参照，逐条 对 照， 进 行描 述）。 9. 其他法律法规的落实情况 除上述内容外其他法律法 规 的落 实 情况。 10.下一步计划 本部分主要是根据本 单 位存在的 问题 ，以及可能新增核技 术 利用 项 目等， 提出 辐 射安全工作相关 计 划。 11.附件 附件 1：放射源、非密封放射性物质、射线装置台帐 放射源台帐 序 号 核素名称 出厂日期 出厂活度 编 码 来源/去 向 记录人 记录

12、日期 审核人 审核日期 非密封放射性物质台账 核 素 名 称 操作场 所级别 物理/ 化学形 态 操作 方式 日等效最大 操作量 贝克/Bq 实际日操作 量是否超出 许可日等效 最大操作量 年最大用量 贝克/Bq 年实际用量 贝克/Bq 射线装置台账 序 号 装置名称 规格型号 类别 用途 来源/去向 记录人 记录 日期 审核人 审核 日期 附件 2：定期检查记录 附件 3：辐射工作人员清单 *单位辐射工作人员清单 持证上岗情况序 号 姓 名 出生 日期 学 历 工 种 参加工 作年份 培训机构 证书号 初训日期 再培训记录 注:所指“辐射工作人员”包括所有经常进入辐射控制区域的工作人员。培训机构指国家环境保护 部认可的八家培训机构和省市环保部门的培训。 附件 4：工作场所监测报告 附件 5：辐射环境监测报告（复印件） 附件 6：个人剂量监测报告（复印件）