氯丙嗪.ppt

1、第四篇 中枢神经系统药理学 第十四章 中枢神经系统药理概 论 中枢神经系统（ CNS） 在机体生理活动中 发挥着主导和协调作用。 通过神经体液性调节维持内环境稳定，并 对外环境及时作出反应，在人类，它还主宰 着高度的智能及复杂行为，其结构和功能远 比外周神经复杂。 w 中枢抑制药 全身麻醉药、镇静催眠药 抗癫痫药、抗震颤麻痹药、抗精神 失 常药 镇痛药、 解热镇痛抗炎药 w 中枢兴奋药 主要兴奋大脑皮层的药物：咖啡因 主要兴奋延髓呼吸中枢： 尼可 刹米 神经递质：神经末梢释放的、作用于突 触后膜受体、导致离子通道开放并形成 兴奋性突触后电位或抑制性突触后电位 的化学物质，其特点是传递信息快、作

2、 用强、选择性高 。 中枢神经递质种类： w 乙酰胆碱：功能与学习、运动、内脏活动 有关 w 去甲肾上腺素：激活 、 1受体 w 多巴胺：激活多巴胺受体 w 5-羟色胺：睡眠、情绪反应有关 w -氨基丁酸：中枢抑制性 递质 . 第十六章 镇静催眠药 . 镇静催眠药：是一类能选择性抑制中枢 神经系统，产生镇静和维持近似生理睡眠 的药物。 临床应用：治疗焦虑、失眠和惊厥。 药物分类：苯二氮卓类、巴比妥类、其 他类。 睡眠可分 两种时相 ： (1) 非快动眼睡眠 （ NREMS） (2) 快动眼睡眠 （ REMS） 理想的催眠药应具备：快速诱导睡眠、维 持时间适当、对精神运动无影响、无记忆 损害、无

3、依赖性和呼吸抑制。 . 一苯二氮卓类 【 分类 】 1.长效类： 半衰期 30hr ， 如地西泮 (安 定 ) ,氟西泮 。 2.中效类： 半衰期 6-30hr ，如阿普唑仑， 氯氮卓，硝西泮，氟硝西泮 ，艾司唑仑 。 3.短效类： 半衰期 6hr ，如三唑仑 。 . 【 体内过程 】 口服吸收快而完全，肌注吸收慢且 不 规则 . 血浆蛋白结合率高，其中地西泮结 合 率高达 99%。脂溶性高，易进入脑组织 , 主要经肝代谢，代谢产物与葡萄糖 醛酸结合经肾排泄。也可经胆汁排出， 形成肝肠循环。 . 【 作用和临床应用 】 1.抗焦虑： 低于镇静剂量时发生 .用于焦虑症 . 2.镇静催眠 特点：

4、（ 1） 起效快 （ 2） 治疗指数高，安全范围大 （ 3） 对 REMS影响小，不导致停药困难 （ 4） 对肝药酶无诱导作用，联合用药相互干扰轻。 用途： 各种失眠（首选）。麻醉前给药等 . 3.抗惊厥、抗颠痫 辅助治疗破伤风、子痫、小儿高烧惊厥、 药物中毒惊厥。 首选地西泮和三唑仑。 地西泮是癫痫持续状态的首选药 4.中枢性肌松作用 中枢（脑血管意外、脊髓损伤等） 或局部病变引起的肌肉强直及痉挛。 . 【 机理 】 苯二氮卓类药物与苯二氮卓受体结合 促使 GABA与 GABA 受体结合 CL通道开放 CL进入细胞内 超极化 中枢抑制 苯二氮卓类 GABA识别部位 巴比妥类 Cl GABA

5、. 【 不良反应 】 1后遗效应：思睡 ,乏力等 ,大剂量出现 共济失调 2耐受性与依赖性：长期用时发生 . 3呼吸循环抑制：静注宜缓慢 . 4致畸：妊娠前三个月妇女禁用 5急性中毒：可致昏迷和呼吸抑制， 但 安全范围大，严重后果少 . 二巴比妥类 【 药物分类 】 长效类： 苯巴比妥、巴比妥 . 维持 6-8h 中效类： 戊巴比妥、异戊巴比妥 , 3-6h 短效类： 司可巴比妥、海索比妥 ,2-3h 超短效类：硫喷妥钠 , 2h . 【 体内过程 】 1.易吸收、易分布，与药物脂溶性成正比 硫喷妥钠 i.v.可立即奏效，但很快出现 再 分布。 2.脂溶性高的在肝脏代谢，持续时间短； 脂溶性低

6、的以原形从肾脏排泄。 3.苯巴比妥等中毒时可碱化尿液促进其排 泄 . 【 药理作用 】 巴比妥类为普遍性中枢抑制药，剂量由小到大 ，相继出现镇静、催眠、抗惊厥、麻醉及呼吸麻 痹等作用。 1. 镇静、催眠作用 特点 : 明显缩短 REMS，久用停药后可出现反跳现 象 不易唤醒，有后遗反应 成瘾性，耐受性较大 可引起麻醉 毒性大，安全范围小。 . 2. 抗惊厥、抗癫痫 3. 麻醉和麻醉前给药 麻醉：静脉麻醉和诱导麻醉，用硫喷 妥钠 . 麻醉前给药：常用苯巴比妥。 【 作用机制 】 1.巴比妥 类可与 GABAA受体 -氯通道复 合物上相应的结合位点结合，可促进 GABA 与 GABAA受体的结合，

7、而延长氯通道开放 时间，增加 Cl-的内流。 2.没有 GABA时巴比妥类能模拟 GABA的 作用，增加 GL的通透性 苯二氮卓类 GABA识别部位 巴比妥类 Cl GABA . 【 不良反应 】 1后遗效应： 次晨出现头昏、乏力、 精 神不振、嗜睡等后遗反应。 2耐受性和依赖性： 停药后出现戒 断 症状 . 3少数人出现皮疹，血管神经性水肿 . 4急性中毒： 表现 :中枢抑制 ,呼吸 ,循环衰竭 解救 : 排除毒物 洗胃 阻止吸收 : 导泻 . 促进排泄 : 利尿、 NaHCO3碱化尿 液 血透 支持对症治疗： 吸 O2，输液，升压 药等。 . 三其他镇静催眠药 水合氯醛 【 特点 】 1快

8、 .强 . 久： 15分钟起效 ,维持 6 8小 时 . 2醒后无后遗作用 ,大剂量有抗惊厥作 用 . 3刺激性大 : 稀释成 10%口服 . 4耐受性及成瘾性 : 久用 . 5大剂量抑制心、肝、肾、呼吸功能 . 【 临床应用 】 镇静、催眠、抗惊厥 . 第十七章 抗癫痫药及抗惊厥 药 w 刘某，男， 18岁。每次发作时右手麻木、 无力，后全身性强直阵挛性抽搐，持续 25分钟后能够自然清醒。平时记忆力差 、言语迟缓、皮肤损伤后不易愈合。经检 查诊断为癫痫 -右手麻木、无力、全身振挛 性抽搐。 . 癫痫： 慢性、反复性、突然发作性大脑 机能失调，表现为抽搐、感觉、意识、 行为或植物神经方面的异常

9、。 原因： 脑神经元突发性异常高频放电并 向周围扩散。 原发性癫痫： 多在儿童期和青春期（ 5-20岁）起病；致病原因 不明，可能与生理或环境改变及遗传因素有关。 继发性癫痫 : 由于脑部多种器质性病变或全身代谢紊乱所致 ，首次发病年龄常始于 20岁以后。 . 癫痫发作的类型 分 类 主要特点 部分性 发 作 单纯 部分性 发 作 有运 动 ，感 觉 及自主神 经 症状，无意 识 障碍 复 杂 部分性 发 作 出 现 意 识 障碍和精神症状等 全身性 发 作 大 发 作 全身 阵挛 性抽 搐，意 识丧 失 小 发 作（失神 发 作） 分典型 发 作和非典型 发 作，突然知 觉丧 失， 动 作中

10、 断 肌 阵挛发 作 部分肌群短 暂 休克 样 抽 动 癫痫综 合症 癫痫 持 续 状 态 反复或持 续发 作分 钟 以上， 意 识丧 失 . 苯妥因钠 【 体内过程 】 吸收慢而不规则。 个体差异大。 强碱性，不宜肌注。 第一节 常用抗癫痫药 . 【 作用和临床应用 】 1.抗癫痫作用： 大发作及部分性发作首选 ，小发作无效。 通过稳定周围正常脑细胞的膜电位，阻止高频放电的 扩散 (阻 Na +， Ca 2+通道 )。 间接增加 GABA的作用，增加 CL-的通透性，使细胞超 级化。 2治疗中枢疼痛综合症： 3抗心律失常： 第一节 常用抗癫痫药 . 【 不良反应 】 1局部刺激： 胃肠道反应

11、，静脉炎，牙龈 增生。 2神经系统反应： 用量过大引起的急性中 毒（小脑前庭功能失调、精神错乱、 甚至昏迷等） 3造血系统反应： 长期应用可致叶酸缺乏 导致巨幼红细胞性贫血 (甲酰四氢叶酸治 疗 ) 、粒细胞缺乏、血小板减少、再障。 4过敏反应 ： 皮疹。 5其它： 偶可致畸 第一节 常用抗癫痫药 . 【 药物相互作用 】 w 氯霉素、异烟肼 抑制 肝药酶，使苯妥英 钠血浓 。 w 苯巴比妥、卡马西平 诱导 肝药酶，使苯 妥英钠血浓 。 w 保泰松、磺胺类、水杨酸类、 BDZ类等 竞争 血浆蛋白结合部位，使苯妥英钠游 离浓度 。 第一节 常用抗癫痫药 . 卡马西平 【 药理作用和临床应用 】

12、1.抗癫痫 : 广谱 ,对精神运动发作最好； 对大发作和单纯部分性发作有效。 机理：抑制 Na 通道，阻止癫痫高频放电 2.治疗中枢性疼痛综合症 【 不良反应 】 1.初期可见头昏、眩晕、共济失调、恶心、呕 吐等。 2.少数人出现严重反应，如骨髓抑制 ,肝损害。 第一节 常用抗癫痫药 . 苯巴比妥和扑米酮 【 机理 】 1降低病灶兴奋性 ,减少异常放电 2提高周围正常细胞兴奋阈值 【 特点 】 1广谱、速效、低毒 . 2中枢抑制明显 ,一般不首选 【 用途 】 主要用于大发作及持续状态 . 第一节 常用抗癫痫药 . 乙琥胺 小发作首选 , 副作用小，耐受性 产生慢。 第一节 常用抗癫痫药 .

13、苯二氮 类 地西泮： 癫痫持续状态首选药 硝西泮： 用于癫痫小发作，特别是肌阵挛性 发作和婴儿痉挛。 氯硝西泮： 抗癫痫谱较广，可用于小发作和 癫痫持续状态。 第一节 常用抗癫痫药 . 丙戊酸钠 【 机理 】 与增强 GABA能神经突触后膜的抑制作用，阻 止病灶异常放电的扩散有关。 【 用途 】 各型癫痫。治疗大发作不如苯妥因钠及苯巴 比妥 , 小发作优于乙琥胺 ,但不首选 ,精神运动性 发作和局限性发作近似酰胺咪嗪 . 【 不良反应 】 消化系统及中枢神经系统反应，能致畸。 第一节 常用抗癫痫药 . u根据发作类型选药 ： u治疗方案个体化： u坚持长期用药： 抗癫痫药的应用原则 . 第二节

14、 抗惊厥药 硫酸镁 【 作用临床应用 】 1.导泻作用：口服产生，容积性导泻。 2.利胆作用：口服产生。 3.抗惊厥作用：注射产生。 机理： 中枢抑制 钙镁对抗 4.降压作用：注射产生。 机理： 中枢抑制 扩张血管 【 不良反应 】 过量可引起呼吸抑制，血压下降， 甚至死亡。可用氯化钙解救。 第二十章 抗帕金森病药 w 什么是帕金森病，帕金森病人的表现、病 变的位置及发病的机制？ w 抗帕金森病的药物分类？ w 左旋多巴的治疗帕金森病的特点？ w 治疗帕金森病的首选药为新宁美，该药是 - -与 -以什么比例配伍而成？ w 中枢性抗胆碱药苯海索药物作用特点？ 第十八章第十八章 抗精神失常药抗精神

15、失常药 1、精神： 指心理活动，它包括感觉、 思维、情感、意志、行为和语言等基 本过程。 2、精神失常： 是一类由多种原因引起 的精神活动障碍的疾病。包括： B 躁狂症 表现为情绪高涨，思维亢进，联想 丰富，语言增多等。治疗以碳酸锂 为代表。 C 抑郁症 表现为情绪低落，语言减少，消极 厌世，甚至企图自杀。治疗以丙咪 嗪为代表。 D 焦虑症 表现为紧张、焦虑、心悸、出冷汗 、震颤及睡眠障碍等。治疗以安定 为代表。 A 精神分裂症 以 思维障碍、情感障碍为最常见 ，临床表现为病人思维缺乏逻辑 性，语言不连贯，还出现各种幻 觉、妄想。治疗以氯丙嗪为代表 。总称为情感性精神病 3、抗精神失常药：能够

16、治疗精神 失常的药物。根据临床用途，分 四类： 抗精神病药 、抗躁狂症药 、抗抑郁症药及抗焦虑症药。 1、 定义： 在清醒状态下能消除精神病人幻觉、 妄想、躁狂等症状的药物。 2、 分类： 根据化学结构的不同，可将其分为： （ 1）吩噻嗪类，如氯丙嗪； （ 2）硫杂蒽类，如氯普噻吨； （ 3）丁酰苯类，如氟哌啶醇； （ 4）其他类药，如氯氮平。 氯丙嗪（氯丙嗪（ Chlorpromazine） 又称冬眠灵（ Wintermin） 【 体内过程体内过程 】 （ 1）口服吸收 不规则 ,2-4h达峰； （ 2）脂溶性高 ,易透过血脑屏障； （ 3） 原形物及代谢物由肾排。 同时在体内消除和代谢随年

17、龄递减 (4)使用该药注意剂量个体化。 D2 黑质 -纹状体通路 调节锥体外系运动功能 中脑 -边缘系统通路 调控情绪反应 中脑 -皮层通路 调控认知、思想、 感觉和推理能力 结节 -漏斗通路 调控垂体激素的分泌 【 药理作用药理作用 】 主要是阻断 DA-R， 还可阻断 -R 和 -R。 1. 对中枢神经系统的作用 (1)抗精神病作用： 可消除幻觉、妄 想、躁狂等症状，生活自理，恢复 理智。 需长期服药，无耐受性。 使用后病人出现安定、镇静。感情淡漠，对周围 事物不感兴趣，在安静环境中易诱导入睡，但易 觉醒。 注：氯丙亲嗪抗幻觉及抗妄想作用，一般需 6周 至 6个月才充分显效果。 机理 氯丙

18、嗪能选择性阻断中脑 皮 质和中脑 边缘系统通路中 DA 而发挥抗精神病作用。 氯丙嗪是氯丙嗪是 DAR的阻断剂。 (2)镇吐作用： 有强大的镇吐作用。但对 晕动病（晕车、晕船）引起的呕吐无效 。 作用特点： （ 1）小剂量能选择性抑制延脑催吐化 学感受区（ CTZ） 的 D2-R。 （ 2） 大剂量直接抑制呕吐中枢 。 (3)影响体温调节： 抑制下丘脑体温调节 中枢，使体温调节失灵，体温随环境温 度的变化而升降 。 特点： 对正常或发热的体温均可降 低，在低温环境（如冰敷）下，可 使体温降至 34 左右。 (4)加强中枢抑制药的作用： 氯丙嗪 可加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药 及乙醇的作用。合

19、用时，应适当减少 后者的用量。 2自主神经系统的影响 (1)- R 阻断作用：降低血压。易出现 体位性低血压 机理： 阻断 -R ， 翻转 AD的升压效应； 2 直接扩张血管。 Q 蠕动抑制，使便意迟钝引起便秘。 3. 平滑肌 （ 2） 收缩 胆道平滑肌 ，胆囊内压力增加， 诱发胆绞痛。阿托品可缓解。 （ 3）其它： 输尿管平滑肌和膀胱括约肌 兴奋张力增加，致尿潴留。 收缩 支气管平滑肌 ，导致支哮。 兴奋 子宫平滑肌 ，致产程延长。 【 作用机制 】 1973 年国外学者通过实验证实大鼠脑内阿片 受体的存在。分布广泛而不均匀。 激动后可产生 不同的效应。 阿片受体可分为： 、 、 和 四种亚

20、型 。 阿片受体的发现，提示脑内可能存在相应的 内源性阿片样物质。 从脑内分离出两种五肽，即甲硫氨酸脑腓肽 和亮氨酸脑腓肽，称为内源性 阿片样肽 ，具抗 痛系统作用。 机理： 吗啡与阿 片受体结合 ，兴奋阿片 受体，抑制 感觉神经末 梢释放 P物质 ，阻断痛觉 冲动传导， 产生中枢性 镇痛作用。 图 15-2 含脑啡肽的神经元与疼痛 含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者可与感觉神经末梢 上的阿片受体结合，减少感觉神经末梢在疼痛刺激时释 放 P物质，从而阻止痛觉冲动传入脑内。 作用部位： 镇痛 丘脑、脑室、导水管周围灰质 及脊髓胶质区。 缩 瞳 中 脑 盖前核 镇 咳、呼吸抑制 延 脑 的孤束核 镇

21、静 边缘 系 统 欣快感 蓝 斑核 胃 肠 活 动 脑 干极后区、孤束核等 作用部位与 受体 【 临床应用 】 l.各种急性锐痛： 如严重创伤、癌症 晚期 、术后及烧伤；胆绞 痛、肾绞痛宜合用阿托品 。 2.心源性哮喘（左心衰竭突发性的急性肺水 肿而致的呼吸困难）： iv 吗啡。 急性左心衰竭 心输出量减少 心室腔内残余血量增多 肺 淤血、肺水肿 换气障碍血中 CO2分压升高 呼吸中枢过度兴奋 喘息状态 心源性哮喘 机制 (1)扩张外周血管，减少回心血量，减 轻心脏前后负荷； (2)镇静作用有利于消除心脏病人烦躁 、焦虑情绪。 (3)降低呼吸中枢对 CO2的敏感性，使 呼吸频率减慢； 3.用于

22、消耗性腹泻，选用阿片酊或 复方樟脑酊。 【 不良反应 】 1. 常见的有眩晕、恶心、呕吐、便秘 、排尿困难、嗜睡、体位性低血压； 2. 耐受性及成瘾性：连续多次用药易 产生，一旦停药即出现戒断症状。应连 续用药不超过一周。 成瘾的治疗：常用 “替代疗法 ”帮助患 者脱瘾。如应用美沙酮或二氢埃托啡 两种药物序贯交替使用。 3. 急性中毒：大剂量时可出现血压下 降、紫绀、昏迷、呼吸深度抑制、针尖 样瞳孔、休克。 呼吸麻痹是中毒致死的 主要原因。 措施：可注射吗啡拮抗药纳洛酮。 人工呼吸、 给 氧 抢 救。 【 禁忌症 】 分娩止痛及哺乳妇女、支气管 哮喘及肺心病患者 （因 收缩支气管及抑 制呼吸

23、） 、 颅脑损伤所致颅内压增 高及肝功能严重减退患者。 第二节 人工合成的阿片类镇痛药 哌替啶（度冷丁，哌替啶（度冷丁， Dolantin） 【 特点 】 1. 镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用 为吗啡的 1/10； 2. 抑制呼吸作用似吗啡，成瘾性小于吗啡； 3. 无镇咳、缩瞳作用； 4. 无止泻、致便秘作用； 5. 不延缓产程。 【 用途 】 1. 剧痛：如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等 ； 2. 代替吗啡用于心源性哮喘 3. 麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、 恐惧情绪，减少麻醉药用量。 4. 人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用于人 工冬眠疗法。 镇痛药 成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸 。 镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品 。 第三节 其他镇痛药 罗通定（罗通定（ 延胡索乙素） （ 颅痛定）颅痛定） 罗通定为植物玄胡（元胡）的有效成分， 有活血散瘀、行气止痛之功。是消旋四氢巴 马汀的左旋体。