(最新最全)18项医疗质量安全核心制度.doc

1、十八项医疗核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度 首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师 接诊前，负责

2、该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师 首 诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议 患者前往相应医疗机构就诊。 (三）内容 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检 查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理， 并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明 确

3、的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊； 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事 项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所 属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危 重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送； 如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决 定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿 或拒

4、绝。 三级医师查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与 调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级 别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房 2 次，非工作日每 天至少查房 1 次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房 2 次，中间级别的医 师每周至少查房 3 次。术者必

5、须亲自在术前和术后 24 小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、 加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 （三）内容 查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院 后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二 级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医 师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备， 以提高查房质量。 1、三级医师查房规定 （1）每周查房 1-2 次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关 人员参加。

6、 （2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊 检查，新的治疗方案及参加全科会诊。 （3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理 质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 （4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。 （5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办 法或建议，以提高管理水平。 2、二级医师查房规定 （1）一般患者每周查房 3 次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过 48 小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。 （2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治

7、疗方案、手术方式、检查 措施，了解病情变化以及疗效判定。 （3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行 处理措施，必要时进行晚查房。 （4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重 点检查与讨论，查明原因。 （5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。 （6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际， 系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 （7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查 病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错 误。 （8）检查指导住

8、院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊， 特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。 （9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。 （10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面 意见，协助护士长搞好病房管理。 3、一级医师查房规定 （1）对所管的病人每日至少查房 2 次，早晚查房一次，上午、下午下班前 各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现 新的病情变化及时处理。 （2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 （3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。 （4）向实习医师讲授诊断要

9、点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作 要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。 （5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、 护理和管理方面的意见。 （6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。 疑难病例讨论制度 （一）定义 指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例 进行讨论的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下 情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内 未 能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成 器官功能严重损

10、害的并发症等。 2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科 主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。 3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记 录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。 4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有 2 人具有主治及以上专业技术 职务任职资格。 (三）内容 疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要 发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。 重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。 1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参

11、加。 2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报 病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目 的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。 3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据 具体情况组织全院进行讨论。 4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室 专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。 5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记 录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑 难危重讨论记录本。 会诊制度 （一

12、）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出 诊 疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 （二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊 应当由医疗管理部门组织。 2. 按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在 会 诊请求发出后 10 分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后 24 小时内完成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流 程。 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中 记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会

13、诊，应当严格遵照国家有关规定执行。 （三）内容 会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全 ；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例 ，须及时申请会诊。 1、会诊医师须做到：（1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者 ，补充、完善必要的检查；（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗 意；（3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或；（4）对疑难病例、 诊断不明确或处理有困难时，须及；（5）会诊过程中要严格执行诊疗规范；（6 ）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊； 2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会；（1）科内会

14、诊：对本科 内较疑难或对科研、教学有意；（2）科间会诊：；门诊会诊：根据病情，若需 要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征 ，初步诊断，会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同 时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或 再请其他有关科室会诊。 病房会诊（普通）：邀请会诊科室必须严格掌握会诊 指征，申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目 的及要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意 见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。被邀请会诊科室按申请 科的要求，指

15、定有一定临床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责 任心强，态度认真的主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）根据病情在 48 小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不 得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外）。会诊医师应本着对病人完全负责的 精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例 ，立即请上级医师协助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录。对待病人不得 敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。 （2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会 诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；

16、（3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用 材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行 签字手续； （4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助 会诊； （5）会诊过程中要严格执行诊疗规范； （6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。 2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通） ）、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊。 （1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由 主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行 会诊讨论，以进一步明确和统

17、一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析 诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。 （2）科间会诊： 门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门 诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。会诊医师应将会诊意 见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属 于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。 病房会诊（普通）：邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须提 供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必 须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案 ，同时表示对被邀请

18、医师的尊敬。被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有一定 临床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主 治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）根据病情在 48 小时内完成会诊， 为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住院医师承担会诊 任务（急会诊例外）。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学 态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师协助 会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事，更不允许推 诿扯皮延误治疗。 （3）急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病 人，由经治医师或主治医

19、师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在 申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速（10 分 钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇 疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。 申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。 （4）院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的，科室 向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主持讨论，科室负责将病历摘要送达 参加会诊讨论的专家；邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。 急危重患者抢救制度 （一）定义 指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流

20、程进行规 范的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以 下 情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重 损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。 2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备 和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非 本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。 3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急 情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。 4.抢救完成后 6 小时内应当将抢救记录记入病历，记录

21、时间应具体到分 钟，主持抢救的人员应当审核并签字。 （三）内容 1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持 抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作， 但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病 人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工 作。 2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以 赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参 加抢救。 3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗 位，要无条件服

22、从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提 请主持抢救人员认定后用于抢救病人。 4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并 严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头 医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各 种用药要详细交班，所用药品的空安培经二人核对方可离开，各种抢救药品，器 械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。 6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工 作，并指定主持抢救人员、参加多学

23、科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长， 团结协作致力于病人的抢救工作。 7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病 人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得 家属的配合。 8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑 的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作 日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。 9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救 工

24、作的需要，要给予充分的支持和保证。 手术分级管理制度 （一）定义 指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不 同，对手术进行分级管理的制度。 （二）基本要求 1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关 规定执行。 2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。 3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。 4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进 行动态调整。 （三）内容 1、根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求，根 据医院功能制度手术分级管理制度。 2、各科室要认

25、真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情况，科学界 定各级人员手术范围。 3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围 申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。 所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。 4、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自 开展超出相应范围的手术治疗活动。 5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开 展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。 手术分级管理办法： 根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法及医疗技术 准入管理制度相关

26、要求，结合我院实际情况，参照新疆医科大学第六附属医 院（二甲）第一类医疗技术目录，特制定新疆医科大学第六附属医院手术分 级管理办法（试行）。 一、手术分类 手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称 手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： 一级手术：技 术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二级手术：技术难度一 般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 三级手术：技术难度较大、手 术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 四级手术：技术难度大、手术过程复 杂、风险度大的各种手术。 二、手术医师级别 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相

27、应技术岗位工作的年限等，规定手 术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 1、住院医师 （1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕士学位、曾 从事住院医师岗位工作 2 年以内者。 （2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上，或获得硕士学位、 取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工；2、主治医师；（1）低年资主治 医师：从事主治医师岗位工作 3 年以；（2）高年资主治医师：从事主治医师岗 位工作 3 年以；3、副主任医师：；（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗 位工作 3；（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3；4、主任医师: 受

28、聘主任医师岗位工作者；三、各级医师手术权限；(一)低年资住院医士学位、 取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作 2 年以上者。 2、主治医师 （1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内，或获得临床博士学位、 从事主治医师岗位工作 2 年以内者。 （2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上，或获得临床博士学位、 从事主治医师岗位工作 2 年以上者。 3、副主任医师： （1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以内，或有博士后学历、 从事副主任医师岗位工作 2 年以上者。 （2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以上者。 4、主任医师:受聘主任

29、医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限 (一)低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一级手术。 (二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可 逐步开展二级手术。 (三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级 手术。 (四)高年资主治医师：可主持三级手术。 (五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四 级手术。 (六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情 况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门

30、批准 的高风险科研项目手术。 (八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应 专项手术的准入资格者。 （九）考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职 称 3 年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，医 院将根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主 任医师承担主任医师工作，若选择不出，不可超范围开展此类手术。 四、手术审批程序 1手术科室主任必须由主任医师或副主任医师担任，医疗组组长由主治医师职 称以上医师担任，医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。 需要全科会诊的，至少提前 1

31、天交科主任组织全科会诊并审批。 2科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术 分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必 须保证有上级医师在场指导。 3患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。 五、手术审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批 权限。我院施行手写通知单报送，科主任必须审核通过后签字方可报送。 常规手术： 一级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。 二级手术：科 主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。 三级手术：科主任审批，由 主治医师职称以上医师报

32、手术通知单。 四级手术：科主任审批，由主治医师职 称以上医师报手术通知单。 六、特殊手术审批权限 1、资格准入手术 资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资 格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术 机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类 别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。 2、高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经 科内讨论，科主任签字同意后，上报医务部，按照新疆医科大学第六附属医院 重大、疑难、特殊病例手术报告审批制度或重大、疑难、新

33、开展、特殊病 例全院会诊及手术报告审批管理办法（补充）相关要求，由医务科负责人决定 组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任 负责安排手术。 3、急诊手术 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或 预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组组长审批，必要时向科主 任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间， 值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其 认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。 4、新技术、新项目、科研手术 （1）一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经

34、科内讨论，科主任 在已填写的各种特殊手术审批单上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案 并审批。 （2）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由 省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。 5、需要向医务科报告或审批的手术需填写新疆医科大学第六附属医院重大、 疑难、特殊病例手术报告审批单。 （1）该学科新开展或高难度的重大手术。 （2）邀请院外、国内相关专家参加的手术。 （3）预知预后不良或危险性很大的手术。 （4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。 （5）干部病人（省、市、校领导，省内外知名人士）的手术。 （6）可能导致毁

35、容或致残的手术。 以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科室科主任负 责审批。 6、外出会诊手术 本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医师法、医师外出 会诊管理规定的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出 其在本细则规定的相应手术级别。 七、行政管理 1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。 各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，医疗组组长或科室主任根据规定审 批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，必须由科主任及医 疗组组长实行具体考核，并以“分级手术变更申请表”上报医务部，经学术委员 会专家审核

36、讨论，主管院长审批后，签字盖章生效。一般每年进行一次变更，变 更后由医务部及时下发变更通知及各类医师手术范围。 2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要 扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定 进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。 3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊， 未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。 4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知 情同意告知书。 对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，；术前讨论制度；

37、一、所 有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行；二、术前讨论由科主任或副主 任医师以上人员组织（主；三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁 忌；四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档；死亡病例讨论制度；1、各科 对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验；2、死亡病例讨论必须在病人死 亡后一周内对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和 责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究科主任及相应人员责任。 明确 各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施， 各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。 术前讨论制度 （一）定义 指以降低手术风险、保

38、障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须 对 拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论 的制度。 （二）基本要求 1、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实 施术前讨论，术者必须参加。 2、术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。 临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。 全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关 科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关 科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。 3、术前讨论完成后，方可开具

39、手术医嘱，签署手术知情同意书。 4、术前讨论的结论应当记入病历。 （三）内容 一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报 医务科备案或医务科派人参加讨论。 二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及 有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组 织多学科专家进行讨论。 三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检 查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及 防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人 员及有关人员的组织和安排。一般手

40、术也要进行相应讨论。 四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。 死亡病例讨论制度 （一）定义 指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平， 对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。 （二）基本要求 1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡 1 周内完成。尸检病例在尸检报告出 具后 1 周内必须再次讨论。 2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管 理部门和相关科室参加。 3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持 人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。 4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇

41、总分析，并提出持续改进意见。 （三）内容 1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊 疗水平。 2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后二周 内进行。 3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医师和 护士长参加。 4、主管医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医 师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊 断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。 5、讨论情况记入专设的死亡病例讨论本中，要求有完整的死亡讨论记录， 由科主任、上级医师签字确认后纳入病

42、历。 查对制度 （一）定义 指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设 施、药品等进行复核查对的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运 行和医疗环境安全等相关方面。 2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严 禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电 子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。 3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。 （三）内容 一、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 2

43、、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、 药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要 求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对； 静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁 忌。 5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。 二、手术室 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名 称及手术部位(左、右)。 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏 试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

44、 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 三、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与 处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并 交代用法及注意事项。 四、血库 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做 一次。 2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试 验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

45、五、检验科 1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病房。 六、病理科 1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时，查对单位。 七、放射线科 1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、发报告时，查对

46、科别、病房。 八、理疗科及针灸室 1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 九、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门) 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的 查对制度。 十、供应室 1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、消毒日期。 3

47、、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。 病历书写与管理制度 （一）定义 指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方 合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等 环节进行管理的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家 病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。 2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明 确病历书写的格式、内容和时限。 3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录

48、、修改、使用、 存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。 4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。 5.鼓励推行病历无纸化。 （三）内容 一、病历书写的一般要求： （一）病历书写要认真执行卫生部制定的病历书写基本规范，应当客观、真 实、准确、及时、完整。 （二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或 黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 （三）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 （四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有

49、关标准、规范执行。诊断、手 术应按照疾病和手术分类等名称填写。 （五）度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民 共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升 (ml)、千克 (Kg)、克 (g)、毫克 (mg) 等书写。 （六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 （七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应 清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 （八）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束 后 6 小时内据实补记，并加以注明。 （九）、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、 特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人 签署同意书； （十）、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内。 二、门诊病历书写要求； （一）、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管； （二）、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写； （三）、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练； （四）、医师签字要签全名； （五）、初诊病历书写要求：认真逐项书写首次病历； （六）、复诊病历书写要求：有就诊日期；有应当由患者本人签署同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代