常见感染性疾病曹彬.ppt

1、常 见 感染性疾病 北京 协 和医院呼吸科 曹彬 Date 1 急性与慢性呼吸道感染的病原体特点 急性呼吸道感染病毒，支原体，革 兰 氏阳性球菌 ( 链 球菌， 肺炎双球菌，葡萄球菌 ) 慢性呼吸道感染支原体， 难 治性 细 菌病原体 ( 绿脓 杆菌 )感染加重，常由流感嗜血杆菌或肺炎双 球菌引起 有合并症与无合并症的呼吸道感染病原体特点 无合并症的呼吸道感染最常 见 是革 兰 氏阳性菌 有合并症的呼吸道感染最常 见 是革 兰 氏阴性杆菌 ( 大 肠 杆菌，肺炎克雷伯氏菌， 绿脓 杆菌，不 动 杆菌属 ) 社区 获 得性肺炎和医院 获 得性肺炎的病原体特点 社区 获 得性肺炎多 为 敏感菌，最

2、常 见 的是肺炎双球菌 医院 获 得性肺炎多 为 耐 药 菌，可有大 肠 杆菌，肺炎克雷伯氏菌， 绿脓 杆菌或 肠 杆菌属 呼吸道感染 Date 2 医院 获 得性肺炎（ HAP)的定 义 住院后 48小 时 发 生的肺炎 发热 白 细 胞升高 脓 性分泌物 胸片新出 现 的浸 润 影 发 病率： 5-10/1000次住院 气管插管病人：比例增加 20倍 病死率： 高达 70% 1/3 1/2由感染直接造成 病死率更高：合并菌血症， 绿脓 或不 动 杆菌感染 Date 3 医 疗 机构相关肺炎（ HCAP)的定 义 本次感染前 90天住院史（ 2天） 住养老院或康复医院 本次感染前 30天接受

3、静脉抗生素、化 疗 或 伤 口 护 理的 定期到医院接受血液透析治 疗 的 Date 4 HAP的感染途径和危 险 因素 HAP病原菌来源： 环 境：水、空气、医 疗 器械 病人之 间 、病人与医 护 人 员 之 间 感染途径： 口咽部定植菌的微量吸入 气管插管气囊上方 污 染分泌物的 积 聚（ VAP) 危 险 因素： 病人本身基 础 疾病 各种急慢性疾病、昏迷、 营 养不良、 长 期住院 感染控制措施不当 不洗手、呼吸治 疗仪 器消毒不 严 各种干 预 措施 镇 静 药 物、激素和免疫抑制 剂 、气管插管、复 杂 大手 术 、抗生素 滥 用、胃管 肠 内 营 养Date 5 医院 获 得性

4、肺炎（ HAP)的 临 床 诊 断 Johanson criteria(Ann Intern Med 1972;77:701-6) 必要条件： 胸片新出 现 的浸 润 影 同 时满 足下列至少一 项临 床表 现 ： 发热 白 细 胞升高 脓 性分泌物 Date 6 HAP的病原学 对 于免疫功能基本正常患者： 多由 细 菌感染造成 致病菌种 类 由住院 时间 、基 础 疾病、是否使用 过 抗生素等 多种因素决定 经 常是多种 细 菌的混合感染 病毒感染 /真菌感染少 见 Date 7 全体 标 本 呼吸道常 见 病原菌 菌 名 % 菌数 绿脓杆菌 21 2126 大肠杆菌 18 1868 肺炎

5、克雷伯菌 14 1449 鲍曼不动杆菌 11 1066 阴沟肠杆菌 9 972 嗜麦芽胞菌 3 315 枸橼酸杆菌属 3 299 假单胞菌属 2 228 不动杆菌属 2 183 乙酸钙不动 2 180 变形杆菌群 3 345 菌 名 % 菌数 绿脓杆菌 25 1486 肺炎克雷伯菌 16 962 鲍曼不动杆菌 11 677 阴沟肠杆菌 10 576 大肠杆菌 5 431 嗜麦芽胞菌 4 233 陈 民 钧 ，王 辉 . 中 华 医学 杂 志 . 2019,83: 375Date 8 早期早期 中期中期 晚期晚期 1 3 5 10 15 20 链球菌链球菌 流感杆菌流感杆菌 MSSA MRSA

6、肠杆菌肠杆菌 肺克，大肠肺克，大肠 绿脓杆菌绿脓杆菌 不动杆菌不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数 消化链球菌消化链球菌 Guidelines for HAP. Semin Respir Crit Care Med 2019,23:457Date 9 VAP的定 义 气管插管或开始机械通气（ MV） 48小 时 以后 发 生的肺炎 Date 10 VAP的流行病学 接受机械通气的病人中占 8-28% 气管插管病人接受机械通气，肺炎的危 险 性升 高 3-10倍 VAP的病死率 为 24-50%，某些特殊情况下， 或者肺部感染由高危病原菌引起 时 ，病死率可 高达 76%

7、Date 11 早 发 性 VAP和 迟发 性 VAP 早 发 性 VAP: 在开始机械通气的前 4天 发 病 迟发 性 VAP: 开始机械通气后 5天或 5天以上 发 病 两 组 VAP的常 见 病原菌不同 早 发 性 VAP病人的 预 后 较 好 Date 12 HAP的窄 谱 抗菌素治 疗 革 兰 阴性 肠 杆菌 (不包括 绿脓 ) 肠 杆菌属 . 大 肠 杆菌 克雷伯菌属 . 变 形杆菌属 . 粘 质 沙雷菌属 流感嗜血杆菌 MSSA 肺炎 链 球菌 抗菌素 : 2nd代或无抗绿脓活性的 3rd代头孢 菌素 Beta-内酰胺 /beta-内酰胺酶抑制剂 Ertapenem 左氧氟沙星，

8、莫西沙星 * 克林霉素 +氨曲南 * * 青霉素过敏 Am J Crit Care Med 2019; 171: 388-416 Date 13 HAP的广 谱 抗菌素治 疗 主要致病菌 加上 : 绿脓 不 动 杆菌 MRSA 氨基糖苷或抗绿脓的喹喏酮（环丙沙星或大 剂量左氧氟沙星） Plus: 抗绿脓的青霉素 头孢哌酮 /舒巴坦 ,头孢他定，头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南，美罗培南 Beta-内酰胺 /beta-内酰胺酶抑制剂 Plus: 利奈唑胺 or 万古霉素 Am J Crit Care Med 2019; 171: 388-416 Date 14 首 选 舒普深 进 行治 疗 的呼吸道感

9、染 伴有感染的支气管 扩张 肺 脓肿 脓 胸 呼吸机相关性肺炎 慢性支气管炎急性加重 Date 15 败 血症患者常分离到的致病菌 大 肠 杆菌 绿脓 杆菌 克雷克雷伯菌 金黄色葡萄球菌 肠 球菌 Date 16 首 选 舒普深的 败 血症性疾病 急性白血病并 发 的 败 血症 恶 性 肿 瘤并 发 的 败 血症 肝硬 变 并 发 的 败 血症 严 重 烧伤 并 发 的 败 血症 新生儿 发 生的 败 血症 Date 17 引起 产 科 /妇 科感染病原体的特点 常 为 混合感染，占 65 75。 厌 氧菌的 检 出率增加。 有 显 著耐 药 性的菌株（大 肠 杆菌， 绿脓 杆菌，葡 萄球菌属

10、， 肠 球菌 )发 生率增加。 Date 18 引起泌尿道感染的病原体特点 急性，非复 杂 性 UTIs最常 见 的病原体是大 肠 杆 菌。 院内 获 得性，复 杂 性 UTIs除大 肠 杆菌外， 绿脓 杆菌，沙雷氏菌属， 柠 檬酸菌属， 肠 杆菌属和 不 动 杆菌属也不少 见 。 复 杂 性 UTIs多由 产 -内 酰 胺 酶 的菌属引起。 Date 19 复 杂 性 UTIs最常 见 的病因 前列腺肥大 神 经 原性膀胱障碍 膀胱 肿 瘤 尿 结 石 留置 导 尿管 Date 20 需要外科感染治 疗 的原有感染 例如 脓肿 外科手 术 并 发 症的感染 发 生率占一般外科病例的 5 6

11、外科感染的两种主要 类 型 Date 21 手 术 后感染在不同部位的 发 生率 伤 口感染 40 泌尿道感染 20 呼吸道感染 15 腹膜炎，腹腔内 脓肿 10 15 菌血症， 败 血症 5 10 胆道感染 3 5 其他部位感染 3 5 Date 22 外科感染 手 术 后感染病原体特点 常 见 的有 绿脓 杆菌，大 肠 杆菌，金黄色葡萄球菌， 肠 球菌等 厌 氧菌也常引起外科手 术 后感染 常与手 术类 型及手 术 后感染部位有关 Date 23 普外科 舒普深在普外科的 总 体 优势 抗菌 谱 最合适（ G+， 肠 道 细 菌（ ESBL） 非 发 酵菌， 肠 球菌和 厌 氧菌 ）大 肠

12、 杆菌和克雷伯菌的高 产 酶 率是目前外科 应 用的 一大 优势 在肝胆系 统 中的 浓 度最高，而胆汁中 浓 度是决定抗生素 对 胆 道系 统 有效率的主要决定因素（逆行感染），在血液和腹膜渗 透液中的 浓 度 舒普深在肺部和泌尿系的 浓 度和有效性 较 高 在肝移植和肝胆系感染及 继发 性腹膜炎的病人基本是首 选 用 药 (Guideline) 副作用小和高的安全性 Date 24 普外科常 见 疾病及与主要致病菌 胆石症（胆囊炎和胆管炎）肝癌 大 肠 杆菌、克雷白菌、 肠 杆菌属、 肠 球菌 *、 绿脓 杆菌 *和不 动 杆菌、金葡菌、表葡菌。 厌 氧菌 常 见 于胆道感染，在胆囊感染方

13、面一般 较 少 见 胆道感染的三大模式 胃 肠肿 瘤 G-杆菌 为 主，包括大 肠 杆菌、克雷白菌和 肠 杆菌属等，另外 厌 氧菌 *在 结 直 肠 是常 见 的病原菌， 肠 球菌等 金葡菌是医原主要的 G+致病菌（ 20%左右） 结肠 手 术 的 感染 odds值为 0.37,NNT=5,致死的 odds为 0.38,NNT=17 肝移植 G+菌和 G-菌均常 见 ，但以 G+菌 为 主 原 发 和 继发 性腹膜炎 原 发 性腹膜炎：溶血 链 球菌，肺炎 链 球菌和大 肠 杆菌 继发 性腹膜炎： 肠 道 细 菌和 厌 氧菌以及 肠 球菌，多 为 混合感染 阑 尾炎 大 肠 杆菌和 厌 氧菌，

14、葡萄球菌的可能性不大 胰腺炎 肠 道杆菌，如大 肠 杆菌、克雷白菌、 肠 杆菌属等，以及 厌 氧菌 *，在手 术时间 可以考 虑 切口感染的病原菌如葡萄球菌。象 绿脓 杆菌和 肠 球菌在近年来逐 渐 增多。Date 25 普外科常 见 疾病及与主要致病菌 胃、十二指 肠溃疡 手 术 并 发 感染 大 肠 杆菌、克雷白菌、 肠 杆菌属、葡萄球菌、 肠 球菌、 厌 氧梭状芽 孢 杆菌、消 化 链 球菌等 门 脉高 压 症 血管手 术应 考 虑为 葡萄球菌 为 主，但如果打开胃 则 主要考 虑 G-菌 门 脉高 压 手 术 在普外科一般属于大型手 术 ， 其中断流 术 和分流 术 分属南北两大 流派

15、，其中断流 术 一般相 对较简单 ，存在断流不完全的副作用，分流 术 存在肝 性 脑 病和肝萎 缩 、手 术 复 杂 等， 现 多采取 选择 性分流 术 。 经进颈 静脉肝内 门 体分流 术 （ TIPS） 是目前采取的 较 先 进 的介入性分流 术 和腹 腔静脉 转 流 术 乳腺 肿 瘤 金葡菌 外科 脓肿 引流 术 G-菌， 肠 球菌， 拟 杆菌属和其它 厌 氧菌 疝气 葡萄球菌 Date 26 普外科 常用名 词 解 释 SSI： 皮肤、 软组织 感染 外科手 术 部位感染，它包括腹壁、脂肪、肌肉、腹膜和深 部切口的感染，以及附近的腔隙和 临 近 组织 的感染，是目 前国 际 常用的 术

16、语 ，它比切口感染的范 围 相 对较 广。切口 感染只包括浅、深部切口的感染。 外科相关性感染（ SSI， 呼吸和泌尿系感染） 预 防 /经验 性治 疗 /目 标 治 疗 的区 别 和共性及 经验 性治 疗 的 重要性 Date 27 外科 预 防 外科 预 防的目的 SSI的 预 防 减少感染率和致死率 降低 总 体 费 用 外科 预 防的基本原 则 杀 菌 剂 副作用小 (例如氨基糖苷 类 ) 给药时间 （ -24 -2 ） 3.8% (-2 0) 0.6% (03)1.4% (3 24)3.3% (Classen et al 2847例 ) 追加 剂 量的原 则 （手 术时间长 ， 污

17、染 伤 口、免疫抑制、手 术 失血 较 多以及 临 床 证实 正 发 生感染的患者） 足量和 对 主要的 伤 口病原菌有效 当地 药 物的耐 药 性 考 虑药 物 预 防的几个基本原 则 （ SSI的潜在危 险 性； SSI的 严 重后果； 手 术预 防的有效性； 预 防可能存在的副作用）Date 28 外科 预 防 NAS/NRC常用 伤 口分 类 原 则 及愈合原 则 一 类伤 口：（清 洁伤 口） 二 类伤 口：（清 洁 -沾染 伤 口） 三 类伤 口：（沾染 伤 口） 四 类伤 口：（ 脓 性 伤 口） Date 29 外科 预 防 围 手 术 期 预 防用抗生素的指征 消化道 选择

18、性手 术 （从食管到直 肠 ） 高危胆道手 术 （老年人、胆 总 管探察 术 、急性胆管炎等） 腹部及肢体血管重建 子 宫 切除、剖 宫产 （危 险 因子：阴道 检查 9小 时 ,破膜 18小 时 ） 骨折后 髋 部内固定、脊柱融合 术 、缺血坏死的下肢截肢 术 冠状 动 脉旁路移植 心 脏 起博器植入及其他异物植入（如血管、瓣膜和关 节 等） 清 洁 的大手 术 如神 经 外科手 术 、乳腺癌根治 术 和 门 脉高 压 症的 手 术 。 累及鼻旁 窦 和口咽部、 头颈 部的手 术 Date 30 舒普深治 疗 腹腔感染及肝胆系 统 感染的 临 床 优势 Date 31 胆汁中药物浓度 (mg

19、/ml)(2g静注时 ) 致病菌 MIC90 (mg /ml) 凝固酶阴性葡萄球菌 16 (产 内酰胺酶 ) 绿脓杆菌 8 金黄色葡萄球菌 2 肺炎克雷伯杆菌 2 阴沟肠杆菌 1 大肠杆菌 0.5 不动杆菌 0.12 13.4mg/ml 2,248mg/ml 2000 1500 20 10 2 1 0.5 0.1 0 2 4 6 24 (时间 ) 头孢哌酮 舒巴坦 普深在胆汁及腹腔渗出液中的高浓度能确保有效治疗各种常见致普深在胆汁及腹腔渗出液中的高浓度能确保有效治疗各种常见致 病菌所致的感染病菌所致的感染舒 1 由良二郎 ： Chemotherapy 32(S-42): 434,1984 2

20、Thorns berry C, et al(1987) Beta-lactamase inhibitiors, In: Williams A(ed:) Sulbactem: Am advance in overcoming Baetarial Resistance. Seoul, November 1986 Science Press, H.K. pp,17-21 T管引流患者静注舒普深后药物在胆汁中的浓度管引流患者静注舒普深后药物在胆汁中的浓度 与重要致病菌与重要致病菌 MIC90值的对比值的对比 1,2 Date 32 普深在胆汁及腹腔渗出液中的高浓度能确保有效治疗各种常见致普深在胆汁及腹

21、腔渗出液中的高浓度能确保有效治疗各种常见致 病菌所致的感染病菌所致的感染舒 胃癌术后患者静注舒普深后在腹腔渗出液中的药物浓度胃癌术后患者静注舒普深后在腹腔渗出液中的药物浓度 与重要致病菌与重要致病菌 MIC90值的对比值的对比 1,2 1 石引久弥： Chemotherapy 32(S-42): 404,1984 2 Thorns berry C, et al(1987) Beta-lactamase inhibitiors, In: Williams A(ed:) Sulbactem: Am advance in overcoming Baetarial Resistance. Seoul,

22、 November 1986 Science Press, H.K. pp,17-21 头孢哌酮 舒巴坦 致病菌 MIC90 (mg /ml) 绿脓杆菌 8 金黄色葡萄球菌 2 肺炎克雷伯杆菌 2 阴沟肠杆菌 1 大肠杆菌 0.5 不动杆菌 0.12 腹腔渗出液中药物浓度 (mg/ml) (2g2d静注时 ) 20 10 2 1 0.5 0.1 0 术后 1日 2日 3日 Date 33 普深对厌氧菌具有强大的抗菌活性普深对厌氧菌具有强大的抗菌活性舒 舒普深可抑制 90100%的厌氧菌生长，抗菌作用与甲硝唑相仿， 但明显优于克林霉素。 舒普深与常用抗舒普深与常用抗 厌厌 氧菌氧菌 药药 物的抗

23、菌作用比物的抗菌作用比 较较1 舒普深 克林霉素 甲硝唑 敏感性 % 脆弱类杆菌 (82株 ) 其他类杆菌属 (32株 ) 梭杆菌属 (37株 ) 厌氧消化链球菌 (25株 ) 100 91.5 100 96.7 93.8 90.6 88.2 100 94.1 100 84.0 88.0 1 Hannali M. Wexler and Sydney. In Vitro Activity of Cefoperazone plus Sulbactam Compare with that of Other Antimicrobial Agents against Anaecrobic Bacteri

24、a Antimicrobial agents Chemother 2019,32;403-406 2019/9/8 舒普深与舒普深与 经经 典典 联联 合用合用 药药 方案的多中心随机方案的多中心随机 对对 照研究照研究1 舒 普深普深 单单 用治用治 疗疗 腹腔内感染，安全、有效腹腔内感染，安全、有效 百分比 (病例数 ) 舒普深 庆大霉素 (n=76) 克林霉素 (n=34) 临床疗效临床疗效 痊愈 86.8%(66) 61.8%(21) 有效 6.6%(5) 11.8%(4) 无效 6.6%(5) 26.4%(9) 细菌学疗效细菌学疗效 清除 84.2%(64) 58.9%(20) 部分

25、清除 9.2%(7) 17.6%(6) 持续存在 6.6%(5) 23.5%(8) 临床和细菌学疗效比较 安全性 所有患者均进行安全性和 耐受性评价。临床上最常 见的不良反应为腹泻、皮 疹、恶心和呕吐。 1例接受 庆大霉治疗的患者出现耳 鸣，另 1例发生永久性听力 丧失。庆大霉素 /克林霉素 治疗组出现实验室检查异 常更为多见。 1 Jauregul LE Applebaum PC Fabian TC et al A randomized clinical study of cefoperazone and sulbactam versus gentamicin and clindamycin

26、 in the treatment of intra-abdominal infections Journal of antimicrobial Chemotherapy 1900.25;423-4332019/9/8 舒普深的定位 舒普深是治 疗 中重度感染及 院内感染的一 线 用 药 Date 36 医生合理 选择 抗生素的主要依据 病人主要 脏 器功能基本呈正常生理状 态 主要考 虑药 物 对 致病菌的 针对 性 病人主要 脏 器如肝， 肾 功能 处 于特殊生理状 态 或病理状 态 结 合 药 物 对 致病菌的 针对 性的同 时 ， 选择对 相关受 损脏 器更 为 安全的抗生素 Date

27、 37 医生 经验 性 选择 抗菌 药 物 时 主要关注 药 物 对 致病菌的 针对 性 - 根据感染部位，感染类型及感染特点 - 结合本医院或科室的最新细菌流行病学资料 判断最有可能的致病菌 选择最有可能针对致病菌的抗生素 - 抗菌谱 - 细菌耐药检测报告资料 - 以往病人的药敏报告结果 - 以往病人治疗成功的经验 送检标本，作细菌培养及药敏试验 获得药敏报告 体温三天未下降，根据药敏报 告选择相对窄谱的敏感抗生素 治疗有效， 维持原来 选择的抗生素 Date 38 成 为经验 用 药 的抗生素的条件 抗菌 谱 必 须 尽可能地覆盖到院内感染常 见 的 致病菌 对临 床常 见 致病菌保持良好的抗菌活性 良好的安全性，确保一定的 疗 程 合理的价格 Date 39 2019年北京 协 和医院、北京医院、北大医院 细 菌室 资 料 Date 40 2019年北京 协 和医院、北京医院、北大医院 细 菌室 资 料 Date 41 2019年北京 协 和医院、北京医院、北大医院 细 菌室 资 料 Date 42 Date 43