1、肩难产的识别和处理 北京大学人民医院 产科 刘国莉 2013-11-16 胎头娩出后， 胎肩嵌顿在 耻骨联合处 ; 常规方法不能娩出胎肩 胎头到胎体娩出时间间隔 60秒 （证据不足） 肩难产的定义 肩难产患病率 出生体重 g 非 GDM/自然分娩 GDM GDM /产钳和胎吸引术 50%发生于正常体重的新生 儿，且事先无法预测！ 高 危 因 素 -预警 妊娠期 糖尿病 过期 妊娠 巨大 胎儿 母体个子 矮小 孕期 体重增加 过多 孕前或孕期 体重超重 骨盆 径线异常 第一产程延长或 先露下降停滞 第二产程延长 阴道手术助产 胎儿偏大 产程过快 具有肩难产的 高危因素 ； 胎头在会阴部呈 “ 乌
2、龟症 ” 轻轻牵引不能娩 出胎儿 肩难产的识别 肩难产的危害 母体 ：产后出血、会阴裂伤 对胎儿及 新生儿 的影响 - 臂丛神经损伤 - 锁骨骨折 - 新生儿窒息 - 缺血缺氧性脑病、颅内出血 7 上臂丛 神经损伤 下臂丛 神经损伤 臂丛神经损伤 肩难产处理原则 常见、急诊 可预测，又难以预测 关键：预计与准备 处理常规 原理 减小双肩径：压、 旋、后 ； 改变肩与骨盆关系：压、 旋 ； 改变骨盆的经线：屈、 趴（抬） HELPERR口诀 叫、切、屈、压、旋、后、 趴（抬、旋、后） 1 叫 H:Help - 呼救增援 2 切 E:Evalution- 判断是否需要加大侧切 3 屈 大腿 L:L
3、egs McRoberts 大腿内收，充分外展 4 压 耻上 P:Pressure - 耻骨上加压 5 旋 肩 E:Enter - 前收后展或后收前展 6 出 后 臂 R:Remove - 牵出后 臂 7 趴 床 R:Roll - 转为四肢着床位 肩难产口诀 HELPERR H = Help 一叫 启动针对肩难产的院内常规 适当的通知方式 增加护士 增加援助人员 新生儿复苏人员 产科及外科人员 麻醉人员 E Evalution 二切 三 “屈 ”大腿 效 果 拉直 腰椎与骶椎的 突起； 增加骨盆的 前后径 使 胎儿脊柱侧屈 肩难产可以减少 40% 两大腿内收外展 L: Legs McRober
4、ts 耻骨上加压 P:Pressure 助手于耻骨上加压； 手的摆法同心肺复苏； 作用力应使 前肩内收 ； 一开始持续用力， 但可以间断样； 30-60秒 禁止宫底加压！ 四 “压 ”耻上 从后方进入到 胎儿 前肩的后部 ； 施力于肩胛骨 ， 令肩膀 内收 ， 并旋转到 斜径 上； 五 “旋 ”肩 1 前肩内收 E:Enter Rubin * 操作者另一只手 从胎儿前方 进入 到胎儿后肩前方 将 后肩后展或伸直 配合前肩内收 象转动螺丝钉一样 五、旋肩 2 -前肩内收、后肩外展 前收 后展 Woods 16 后收 前展 反向旋肩 3 - 后肩内收 -前肩后展 反 Woods 反向 Woods
5、旋转法 ： 抽 出后肩 前方的 手指 移到前肩前方 前肩后方 的手 移 至后肩后方 与 Woods 旋转法 反向 旋转 胎儿 18 19 前收 前收后展 后收前展 Enter 手法 小结 六 R:Remove 出后臂 *查清后臂的位置 *使肘关节屈曲于胸前 *以洗脸式 从胸前娩出后臂 *不能直接抓手、 不能抓胎儿上臂 *四肢着床 （安全、快速、有效操作法） 准确机理不清 *可以使 真结合经增加 1cm 出口 矢 状径增加 2cm *重力作用，先向下牵拉， 娩出后臂 七 趴床 R:Roll FLOP旋转法：四步有效旋转法 1趴位 2 抬腿助跑式 3 旋转胎儿 到骨盆斜径 4娩出后臂 转换体位，呈
6、四肢着床 F： FLIP Gaskin Maneuver 贾斯金旋转法 2 抬腿 L - Lift the leg 将膝盖对着腋窝 脚平放在床上 成助跑式 2 抬腿成助跑式 3 旋转 O Rotate 4 娩出后臂 P bring out the posterior arm 叫 H、切 E 屈 L、压 P “旋 ” 肩 E Rubin/woods 反 woods 出 “后 ”臂 R 趴 R （ S） =接下来的手法 再次尝试前述的阴道内操作 后方牵吊的手法 最后的几招 Zavanelli手法 耻骨联合切开 经腹子宫切开 Zavanelli操作 胎头复位后 紧急剖宫产 令 胎头俯屈，复位 需要
7、麻醉、手术组 人员 及予以 松弛子宫药物 如果脐带已钳夹 或剪断 不可 施行 记 录 没有标准化的格式，依从性不好 操作记录应包括 肩难产所花的时间 使用的操作 哪一侧是前肩 /前臂 分娩后母儿的情况 参与的人员 脐带血 pH 预 防 血糖 控制 体重 控制 孕前及孕期 不提倡选择性剖宫产 改变 体位 或 McRoberts位分娩 借助娩头的冲力 娩前肩 与新生儿体重有关 ： 2500g-4000g 0.3-1% 4000g-4500g 5%-7% 50%发生在 正常体重 儿 小结 肩难产常见、危及 生命的急诊 高危因素有益于 预测，但 难以 预测 预计与准备是成功处理的关键 提倡制订本机构处理常规 HELPERR提供了处理 途径 谢谢！
