1、 1 附件 4 项目编号： 青岛 市 公共建筑节能改造重点城市 示范 项目 专项补助资金 申请 书 项 目 名 称 ： 业 主 单 位 ： （ 盖章 ） 节能服务单位 ： （盖章） 编 制 日 期 ： 青岛 市城乡建设委员会 青岛 市财政局 编制 2 3 说 明 1、 申请书一律采用 A4 纸 和小四号仿宋字体打印，一式四份。每项内容打印不完，可加页 。 2、 当项目采用合同能源管理模式时，申报单位需填两个单位，即示范项目的 业主单位 和 节能服务 机构 。 3、 “项目 实施计划 ”中的“ 实施阶段 ”应分别填写各改造内容的具体起止时间 。 4、 申报单位申请专项补助资金时应提交“资金申请需
2、提供的资料”中的 1、 2、 3、 4 项材料。 5、 申报单位申请专项补助资金时，应 通过项目所在地 区县城乡建设主管部门 、 财政主管部门 和 市城乡建设主管部门 、 市财政主管部门 的审核。 6 、 项 目 起 止 时 限 应 按 照 “ 年 / 月 / 日 ” 的 顺 序 ， 例 如“2012.01.012012.06.01”。 4 一 、奖励资金 申请单位 基本情况 业主 单位 （盖章） ： 单位地址 法人代表 联系电话 手机 联 系 人 联系电话 手机 账户名称 开户行 账号 拟 申请资金 万元 合同能源管理 单位 （盖章） ： 单位地址 法人代表 联系电话 手机 联 系 人 联系
3、电话 手机 账户名称 开户行 账号 拟 申请资金 万元 二 、 项目 基本情况 1、 项目名称 2、项目 地址 3、 总建筑面积（） 验收 改造面积（） 4、 改造 后预期节能率 % 改造 后实际 节能率 % 5、改造投资 模式 合同能源管理模式 自筹 5 6、 项目 实际进度及 计划 安排 阶段 计划起止时间 （年月） 实际起止时间 （年月） 具体内容 实施阶段 工程验收 三 、 资金申请需提供的资料 1、示范项目施工图设计文件 2、相关工程合同 3、示范项目竣工验收合格意见 4、示范项目节能量审核报告 四 、审查意见 县（市）区建设主管部门、财政部门意见 （盖 章） 年 月 日 （盖 章） 年 月 日 市建设主管部门、财政部门意见 （盖 章） 年 月 日 （盖 章） 年 月 日
