结、直肠癌患者护理.ppt

1、结肠癌、直肠癌 患者的护理 教 学 目 标 了解：了解： 大肠癌的病因、病理生理和分型、护理大肠癌的病因、病理生理和分型、护理 评估。评估。 熟悉：熟悉： 大肠癌的辅助检查和处理原则大肠癌的辅助检查和处理原则 。 掌握：掌握： 结肠癌和直肠癌的临床表现、常见的护理结肠癌和直肠癌的临床表现、常见的护理 诊断诊断 /问题、护理措施及健康教育问题、护理措施及健康教育 。 结肠的解剖及生理概要结肠的解剖及生理概要 结肠生理功能结肠生理功能 ： 吸收水分、部分电解质和葡萄糖：吸收水分、部分电解质和葡萄糖： 右半结肠右半结肠 贮存和转运粪便贮存和转运粪便 分泌碱性粘性：分泌碱性粘性： 润滑粘膜及粪便润滑粘

2、膜及粪便 含大量细菌：含大量细菌： 发酵、利用肠内物质合成发酵、利用肠内物质合成 Vit.K、 Vit.Bco、 短链脂肪酸等短链脂肪酸等 直肠肛管的解剖和生理 1.直肠 2.肛管 齿状线 中国大肠癌发病状 况 万（人数） 年份 每年 10 万以上患者死于结直肠癌 概 述 消化道常见的恶性肿瘤，居全身癌肿第三 位 直肠癌发生率较结肠癌高 高发年龄段： 40 60岁 (近年有年轻化趋 势 ) 好发部位： 结肠癌 ： 乙状结肠 、直肠乙状结肠交界 处 直肠癌： 直肠中下段（占 70 80%） 腹膜返折以下的 直肠壶腹部 u饮食结构饮食结构 ： 与少纤维、高脂肪饮食；腌与少纤维、高脂肪饮食；腌 制食

3、品；维生素、微量元素缺乏制食品；维生素、微量元素缺乏 u遗传因素遗传因素 ：家族性息肉病、结肠腺瘤：家族性息肉病、结肠腺瘤 u癌前病变癌前病变 ： 肠道腺瘤、溃疡性结肠炎、肠道腺瘤、溃疡性结肠炎、 克罗恩病等克罗恩病等 病 因病 因 肿块型肿块型 浸润型浸润型 溃疡型（多见） 溃疡型（多见） 病理型态分型病理型态分型 肿块型 浸润型 溃疡型 病理病理 -组织学分型组织学分型 u腺癌（最常见）腺癌（最常见） u腺鳞癌腺鳞癌 u粘液癌粘液癌 u未分化癌（预后最差）未分化癌（预后最差） 病理病理 -扩散和转移途径扩散和转移途径 u淋巴转移（最常见）淋巴转移（最常见） u血行转移血行转移 （肝（肝 、

4、肺、骨）、肺、骨） u直接蔓延直接蔓延 （ 膀胱、子宫、输尿管膀胱、子宫、输尿管 ） u种植转移种植转移 病理病理 - Duckes分期分期 uA期：癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移期：癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移 uB期：癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移。期：癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移。 uC期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移。期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移。 uD期：已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远期：已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远 处器官转移。处器官转移。 结 肠 癌 临床表现 直 肠 癌 1、结肠癌 n 早期阶段没有明显特征，随着病情的逐步 发展，会出现以下症状： （ 1） 排便习惯和粪便

5、性状改变 ：次数增多、粪便不 成形 腹泻便秘交替出现；血性、脓性或粘液粪 便 -最早 （ 2） 腹痛 ：定位不确切持续性隐痛、腹部不适； （ 3） 腹部包块 ：较硬 （ 4） 肠梗阻症状 ：一般慢性、低位、不完全肠梗阻 。也可出现完全肠梗阻。一般属晚期症状 （ 5） 全身症状 ： 贫血 消瘦 乏力 低热 水电解质紊乱 营养不良 恶病质 右半结肠癌和左半结肠癌的区别 右半结肠癌： 肠腔大，多为肿块型 或溃疡型，以：全身症状 为主， 贫血、消瘦、腹部 包块 为主， 肠梗阻少见 。 左半结肠癌： 肠腔小、多浸润型， 故以： 肠梗阻、便秘、 腹泻、便血 等症状为主 。 2、直肠癌 （ 1） 直肠刺激症

6、状 ： 排便习惯改变 ，便前有肛门下 坠、 里急后重和排便不尽感 。 （ 2） 癌肿破溃症状 ： 血便是最常见的早期症状 ，严 重者出现脓血便。 （ 3） 肠腔狭窄的症状 ：梗阻症状，粪便变细和排便 困难。 （ 4） 转移症状（晚期） ： （ 5） 全身症状 1、前列腺、膀胱 2、骶前神经 3、阴道 4、远处转移 四、辅助检查 直肠指检 ： 最主要、最简便易行 ，可以发现 70 80%以上的直肠癌。 大便潜血检查： 发现早期结、直肠癌。用于 高危人群 初筛和普查 。 内镜检查 ： 同时采集病理标本确诊。 最有效 , 最可靠 ,可发现绝大多数早期病 例。 CEA（ 血清癌胚抗原） 测定 ： 判断

7、疗效及预 后 。 X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查 其它 ： 膀胱镜检、阴道双合诊检、 B超、 CT 后退 五、诊断要点 症状 +体征 结肠镜检 +影像学检查 五、处理原则 以手术切除为主，辅以放疗、化疗 、免疫疗法等综合性治疗。 手术治疗 结肠癌根治术 右半结肠切除术 横结肠切除术 左半结肠切除术 乙状结肠切除术 直肠癌根治术 Miles手术 Dixon手术姑息性手术 前进 （ 1）结肠癌根治术：）结肠癌根治术： 切除癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结切除癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结 1) 右半结肠切除术：右半结肠切除术： 后退 2）横结肠切除术）横结肠切除术 适应症：适应症： 横结肠癌

8、横结肠癌 后退 3）左半结肠切除术）左半结肠切除术 适应症：适应症： 结肠脾曲癌、降结肠癌结肠脾曲癌、降结肠癌 后退 4）乙状结肠切除术）乙状结肠切除术 适应症：适应症： 乙状结肠癌乙状结肠癌 后退 （ 2）直肠癌根治术 直肠癌根治术 1、 局部切除术 ：适用于瘤体小、分化程度高、局限于 粘膜或粘膜下层的早期直肠癌。 2、 腹会阴联合直肠癌根治术（ miles手术）： 适用于 腹膜返折以下的直肠癌。 3、 经腹直肠癌切除术（ Dixon手术）： 适用于癌块下 缘距齿状线 5cm以上的直肠癌。 4、 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（ Hartmann手术）： 适用于全身差、无法耐受 mil

9、es手 术或因急性肠梗阻不宜行 Dixon手术的病人。 腹会阴联合直肠癌根治术 （ miles手术 ）： n 切除 ：乙状结肠下部、直肠全部及其系膜、淋巴 结、 肛管与肛周 5cm直径的皮肤 、皮下组织及全 部肛门括约肌。 后退 Miles术 适应症： 腹膜返折以下的直肠癌 特 点： 切除范围大，彻底，治愈率高 ， 但手术范围广、损伤大，需 作 腹部乙状结肠近端永久性人 工 肛门。 2）经腹直肠癌切除术 （ Dixon手术 ）： n 用于此齿状线 5cm以上的直肠癌 n 切除：乙状结肠和大部分直肠，直肠和乙 状结肠行端端吻合。 n 优点是保留了正常肛 门和肛门括约肌。 3）姑 息性手术 n 对

10、晚期病人施行姑息性局部癌肿切 除术、 短路手术、结肠造口术等 2、非手术治疗 （ 1）放疗：术前、术后； （ 2）化疗：处理残存癌细胞或隐性病变； （ 3）中医治疗： （ 4）局部介入治疗： （ 5）其他治疗 START HERE Nursing 一、护理评估 （一）术前评估 1. 健康史及相关因素：一般资料、家族史、 既往史等 2. 身体状况：症状、体征、辅助检查、 全身营养状况等 3. 心理 -社会状况 （二）术后评估： 手术方式 、 麻醉方式、术中 情况、 伤口、引流、并发症、 心理和认知状况 二、常见护理诊断 /问题 1.焦虑、恐惧 2.排便型态改变： 便秘、便血、腹泻、 人工肛门 3

11、.营养失调：低于机体需要量 4.自我形象紊乱 5.知识缺乏 6.自理能力缺陷 7.潜在并发症： 出血、切口感染、吻合 口瘘、吻合口梗阻、肠 粘连等 护 理措施 1.心理护理、营养支持； 2.术前 肠道准备，阴道冲洗，留置胃管和导尿管 3.引流管护理（腹腔、骶前）； 4.帮助病人正视并参与造口的护理； 5.指导病人正确使用人工肛门袋； 6.并发症的预防及护理。 1.营养支持 （ 1）术前 n 饮食 ：高蛋白、高热量、高维生素易消化少渣饮食 。 n 支持治疗的护理 ：贫血者遵嘱输血、清蛋白；脱水 梗阻者纠正水电解之紊乱。 （ 2）术后 n 非造口病人 n 造口病人 非造口病人 术后早期禁食、胃肠减

12、压，静脉补液或营养液， 记录 24小时出入量 ； 4872小时肛门排气、拔除胃管后，可喂少许温 开水，如无腹胀可进流质饮食，术后 1周改为少渣 半流质饮食， 2周左右可进少渣普食 ；注意补充高 热量、高蛋白、低脂肪、维生素丰富的食物。 造口病人 进 易消化的饮食 ，防止饮食不洁引起食物中毒和 腹泻； 调节饮食结构 ：少食洋葱、大蒜、豆类、山芋等 产生刺激性气体或腹胀的饮食。以高热量、高蛋 白、维生素丰富的少渣食物为主； 避免 食用可致 便秘 的食物。 （ 2）术前准备： 1）肠道准备 2） 阴道冲洗： 肿瘤侵犯阴道后壁者，术 前 3日每晚冲洗阴道。 3） 术前常规留置胃管、导尿管： 免误伤 及

13、排 尿困难。 肠道准备： （ 1）传统肠道准备 （ 2）全肠道灌洗 （ 3）口服甘露醇肠道准备法 后退 全 肠道灌洗法 n 术前 12 14小时 口服等渗平衡盐溶液（适 量氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾溶于 37水中 ），不少于 6000ml， n 开始口服灌洗液的速度应达到 2000ml 3000ml/h，开始排便后适当减慢速度到 1000ml 1500ml/h， 先快后慢 n 全过程约需 3 4小时 口 服甘露醇肠道准备法 n 术前 1日 午餐后 0.5 2小时口服 20%甘露醇 250m1，半小时后 口服 5%葡萄糖盐溶液 1000 1500m1/h 。 n 注意：老年体弱、心、肾功能不全者禁

14、用 。 4. 帮助病人正视并参与造口的护理 （ 1）与病人热情交谈； （ 2）尊重病人隐私； （ 3）培养病人的自理能力； （ 4）动用社会支持系统。 造口的评估 1、 造口活力 :颜色及外形 (6-8周消肿 ) 2、 造口高度 :理想高度 1-2cm 3、 造口形状 :圆形 、椭圆形、不规则形 4、 造口大 小 :直径 、最大径最小径、描图 手术初期的造口用品选择 二件式造口袋 / 透明袋 / 开口袋选择 或一件式透明造口袋 使用造口卡尺测量造口大小， 或采用描摹方法 两指捏进锁扣，听见轻轻的 “ 咔哒 ” 声，就证明袋子已经安全 地装在了底盘上 肛袋的应用 5. 指导病人正确使用人工肛门袋

15、 （ 1） 人工肛门袋的选择和安装 ：根据病人情况和造口大小 选择适宜的肛门袋； （ 2） 人工肛门袋的清洁 ：内容物超过 1/3时 更换清洗，用中 性皂或 0.5%氯已啶溶液清洁皮肤，然后涂上锌氧油保护 皮肤。 （ 3） 人工肛门袋的替换： 中性洗涤剂和清水或用 1： 1000洗 必泰浸泡 30分钟晾干。 （ 4） 为预防造口狭窄造口处拆线愈合后，每周扩肛两次，为预防造口狭窄造口处拆线愈合后，每周扩肛两次， 每次每次 5 10钟，持续钟，持续 2 3月月 。 6.并发症的观察及护理 （ 1）切口感染； （ 2）吻合口瘘； （ 3）泌尿系损伤及感染； （ 4）结肠造口并发症； （ 5）肠粘连。

16、 （ 1）预防切口感染 术前阴道冲洗： 术前 3日，每晚； 术后： n 保护腹壁切口 ；结肠袋 开放时间一般术后 23天 。 侧卧位 ，用塑料薄膜将刀口和造瘘口隔开；观 察刀口有无充血、水肿、剧烈疼痛等。 n 保持腹腔引流管通畅； n 保持会阴清洁 ：会阴切口术后 47天用 1： 5000的 高锰酸钾溶液坐浴， 2次 /日；感染者开放创口彻 底清创，遵嘱用抗生素。 （ 2）吻合口瘘护理 观察 ： T、腹痛 预防 ：术前肠道准备： n 传统肠道准备法、全肠道灌洗法、口服甘露醇肠道准备法 n 其他方法 舒泰清 处理： 禁食、胃肠减压；腹腔灌洗和引流； 肠外营养 （ 3）泌尿系损伤及感染的预防及护

17、理 术前留置导尿管： 手术日晨置导尿管； 留置导尿管的护理 （ 4）结肠造口并发症的预防和护理 加强对造口的护理与观察 ： n 开放前：凡士林或生理盐水纱布保护造口周围； n 开放后：清除分泌物、渗液、更换辅料； 避免结肠造口狭窄： 拆线愈合后定期扩张造口； 预防便秘： 调整饮食结构、鼓励下床活动等； 预防肠粘连： 术后早期鼓励床上翻身、活动四肢 ； 23天后下床活动。 健 康教育 1.定期进行体格检查，积极预防和治疗之长的各种慢性 炎症及癌前病变；注意饮食及个人卫生；高纤维、高 维生素、低脂饮食； 2.永久性结肠造口病人： 23月内 12次 /周扩张造口 3.调整饮食： n 保肛手术者：多食

18、新鲜蔬菜水果、多饮水，避免高脂 肪、辛辣、刺激性饮食； n 人工结肠造口者：控制粗纤维饮食及过稀可致腹胀的 食物。 4、参加适量体育活动，生活规律，保持心情舒畅。 5、向病人介绍结肠造口护理方法和护理用品 6、每 36个月定期门诊复诊：化疗放疗的病人定期 血常规检查。 一、简答题题 1、 结肠癌的早期表现是什么？最 有效 的 检查方法是 什么？ 2、 直肠癌最常见的症状是什么？ 诊断直肠癌最重要而简单的检查方 法是什么？最有效是什么？ 3、 简述对结肠癌病人的护理评估内 容和护理诊断。 4、 简述结直肠癌肠道准备的方法。 5、 简述人工肛门的护理措施。 二、病例题 患者男， 59岁，大便习惯改

19、变 6个月，里急 后重，粘液血便入院。 （ 1）你认为初步诊断是什么？ （ 2）需作哪些重要检查？ （ 3）请你写出护理评估和护理诊断？ （ 4）如何选择手术方式？ （ 5）请你作好术前肠道准备。 （ 6）如行人工肛门，术后如何护理？ n 三、选择题 1.直肠癌最简便可靠的诊断方法是 大便隐血试验 线钡灌肠 内窥镜检查 直肠指检 2.患者，女性 , 因脓血便来院就诊，确诊为直肠 癌后，行直肠癌根治术（ Miles 手术），术后 患者拒绝见人，其护理诊断是 A、不合作 B、绝望 C、悲哀 D、焦虑 E、自我形象紊乱 n 3.患者，男性。 58 岁，经常大便带血， 排便习惯改变应首先进行的检查是

20、A、纤维结肠镜检 B、钡灌肠 C、直肠镜检 D、直肠指检 E、大便常规 n 4、患者，男性， 58 岁，患结肠癌，拟 行左结肠癌根治术，术前需几日开始服 用肠道消炎药 A、 1 d B、 2d C、 3d D、 4d E、 5d n 5、 女性， 25 岁，行直肠癌手术前准备 ，下列哪项处理 不正确 A、术前 2 一 3d 进流质 B、术前 3d 服用肠道吸收抗生素 C、应用维生素 K D、术前清洁灌肠 E、术前口服番泻叶 n ( 6一 11 题共用题干 ） n 张某，男性， 52 岁，半年前无明显原因 出现粪便表面有血性粘液，大便次数增 多，每日 3 一 5 次时有排便不尽感，但无 腹痛。曾

21、在当地医院按 “慢性细菌性痢疾 ”治疗无效。发病以来体重下降 4kg。 n 6、 考虑该患者为 A、左半结肠癌 B、直肠癌 C、结肠炎 D、慢性痢疾 E、直肠息肉 n 7、经直肠指检，距肛门缘 5cm 处触及一肿块 。应考虑何种手术 A、 MILes 手术 B、直肠息肉摘除术 C、 Dixon 手术 D、乙状结肠造口术 E、左半结肠切除术 n 8、该患者术前肠道准备的方法中错误的是 A、术前 3d 进少渣半流质饮食 B、口服肠道抗生素 C、口服等渗平衡盐溶液 D、日服灌洗液的速度应先慢后快 n E、直至排出的粪便呈无渣、清水样为止 n 9、术后 5d ，患者仍无排便，以下措施错误的是 A、口服缓泻剂 B、鼓励患者多饮水 C、轻轻顺时针按摩腹部 D、低压灌肠 E、增加饮食中的膳食纤维含量 (此题选 D，术后 7-10天内不建议灌肠，避免发生吻合口 瘘） n 10、患者术后 7d 出现下腹部疼痛，体温升高达 39 ，下腹部中度压痛、反跳痛，应高度怀疑术后出现了 哪种并发症 A、切口感染 B、吻合口痰 C、吻合口狭窄 D、尿储留 E、肠粘连 n 11、该患者出院前的饮食指导，错误的是 A、高纤维 B、高蛋白 C、高热量 D、高维生素 E、低脂 n THE END