急性脾心痛.ppt

1、急性 脾心痛 急性胰腺炎 (acute pancreatitis， AP) 是胰腺的急性炎症过程，在不同程度上波及 邻近组织和其他脏器系统，其临床表现为急性起 病，有上腹疼痛，伴有不同程度的腹膜炎体征， 常有呕吐、发热、心率加快、白细胞上升、血、 尿和腹水淀粉酶升高。 中医证名：急性脾心痛 急性胰腺炎分类 轻型急性胰腺炎 AP 重症急性胰腺炎 SAP 轻型 是指病人可有极轻微的脏器 功能紊乱，没有严重腹膜炎体征和严重 的代谢功能紊乱，临床恢复顺利。 重症 是指病人有脏器功能障碍或 衰竭、代谢功能紊乱或出现胰腺坏死、 脓肿、假囊肿等局部并发症，病人可出 现腹膜炎体征、皮下瘀斑征等。 一、病因 （

2、一）西医的病因 1 机械性 胆道梗阻，胰管梗阻，十二指肠反流，操作 (ERCP) ， 手术。 2 代谢性 酒精中毒，甲亢等。 以酒精中毒和胆石症为病因者可达 80，是急性胰 腺炎发病的两大主因。 3 感染性 病毒，如腮腺炎病毒、柯萨基病毒 -B、 埃可病毒等 。 4 血管性 低血容量休克，结节性多动脉炎等。 5 药物性 糖皮质激素 、 口服避孕药。阿霉素、氢氯 噻嗪等也可引起急性胰腺炎的发作。 6 其他病因 肿瘤，包括胰腺癌、壶腹部癌和部分转移 性癌；高脂蛋白血症等。 7 特发性 急性胰腺炎 是胰腺酶对胰腺自身消化所致的急 性化学性炎症 （二）发病机制 1梗阻 (共同通道 ) 2十二指肠液反流

3、 3酒精中毒 4胰管梗阻 5. 炎症介质学说 炎症介质学说 最新急性胰腺炎的发病机制的研究 已由 “ 胰酶消化学说 ” 转至组织介质在急性胰腺炎发病 中的作用上去。 1氧衍生自由基 (ODFR) 2血小板活化因子 (PAF) 3前列腺素 (PGs) 4白三烯 (LTs) 5胰血管舒缓素、激肽系统 (KKS) 6肿瘤坏死因子 (TNF) 7一氧化氮 (NO) 8补体 (complement) （三）中医的病因病机 1、胆胰失调 2、饮食不节 3、情志失调 4、蛔虫上扰 气滞、湿阻、火毒、血瘀 病性：邪热实证 病位：胰腺 与脾胃、肝胆、小肠相关 三、病 理 急性水肿型 约占 90。 急性出血坏死型

4、 此型少见，死亡率高。 四、临床表现 （一）症状 1、 腹痛 多呈突然发作，与饱餐和酗酒有关。腹痛 性质为持续性刀割样；腹痛以上腹为多，其次 为右或左上腹， 50病人的腹痛可向左背部放 射；蜷曲体位和前倾体位可使疼痛缓解。腹痛 通常可持续 48小时，偶可超过一周。 2、 发热 多为中度发热，少数为高热， 一般持续 35 天。如发热不退或逐日升高，尤 其持续 23 周以上者，要警惕胰腺脓肿可能。 3、 恶心、呕吐 是机体对腹痛或胰腺炎症刺 激的一种防御性反射。 4、黄疸 由于胆总管梗阻、肝脏损害等情 况致黄疸。不同原因的黄疸持续时间也不一样 。 (二 )体征 1、轻型病人有腹部的深压痛，但与病人

5、自觉症 状不成比例；重症可出现肌紧张、压痛、反跳 痛等三联征。可局限于左上腹，或全腹部。 2、 10一 20的病人可在其上腹部扪及块物。 块物常为急性胰腺假性囊肿或脓肿，一般见于 起病后 4周或 4周以后。 3、大多数病人有持续 2496 小时的假性肠梗阻 。 4、重症可出现皮下青紫表现，出现在两肋部者 ，称为 Grey-Tuner征；出现在脐部者，称为 Cullen征。 5、其他 气急、胸腹水等。 (三 )并发症 1、局部并发症 （ 1）急性液体积聚：发生于急性胰腺炎病程的 早期。 （ 2）胰腺坏死：增强 CT是目前诊断胰腺坏死的 最佳方法。 （ 3）假性囊肿：多见于重症 AP。常在发病后

6、3 4 周时出现。 （ 4）胰腺脓肿：见于重症 AP的后期，发生在发 病后 4周或 4周以后。 2、全身并发症 通常见于重症 AP。 （ 1）消化系统：消化道出血、肝功异常。 （ 2）循环系统：低血压及休克、心功能不全 或衰竭。 （ 3）呼吸系统：呼吸功能不全或衰竭、 ARDS （ 4）泌尿系统：肾功能不全或衰竭。 （ 5）代谢异常：低钙血症、高脂血症、高血 糖、慢性胰腺炎和糖尿病。 （ 6）血液学异常：贫血、 DIC、门脉或脾静脉 栓塞。 （ 7）神经系统：胰性脑病： 表现为神经精神异常，定向力缺乏，精神 混乱，伴有幻想、幻觉、躁狂状态等。 （ 8）细菌及真菌感染。 （ 9）多器官功能衰竭：

7、 重症 AP最重要的并发症是 MOF，可包括心 功能不全、肾功能不全、呼吸功能不全等。而 ARDS是 MOF发生的一个重要因素。 SIRS 胰腺炎、腹膜炎、败血症等被称为 全身性炎症反应综合征 (Systemic inflammatory reaction syndrome) SIRS时，体内有大量炎细胞因子及 中性粒细 SIRS胞聚集而诱发 ARDS，如不 及时识别 ARDS，并作相应治疗，则会发 展到 MOF。 (四 )辅助检查 1、实验室检查 （ 1） 血、尿淀粉酶： 起病 6小时后，血淀粉酶 500U L(苏氏单位 ) ，持续 3-5天。 12小时后，尿淀粉酶 1000U L(苏氏单位

8、 )， 持续 1-2周。 （ 2）血象： 白细胞总数和分类均增高。 （ 3）血钙：血钙 1.75mmol(7mg L)提示病人 预后不良。 （ 4）血清正铁血白蛋白 2、 器械检查 （ 1）心电图：偶有 ST段及 T波异常，对 AP的诊 断无帮助，但有助于炎症程度的判定。 （ 2） X线：对有无胸水、肠梗阻有帮助； （ 3） 腹部 CT：诊断局部并发症的最佳方法。 （ 4） B超：可用于有无胆道结石和胰腺水肿、 坏死的判断。 （ 5）磁共振 (MR)：判断有无胆胰管梗阻。 （五）疾病严重程度的判定 1、 Ranson标准 共 11条 (1974年提出 )。 （ 1）标准：入院时：年龄 55岁；

9、血糖 11.2mmol L；白细胞 16 0109 L； ALT 250U L； LDH350U L。人院后 48小时内： 血细胞比容下降 10；血钙 2、 2mmolL ；碱缺失 4mmol； BUN上升 5mg；估计失 液量 6L； PaO2 8kPa(60mmHg)。 （ 2）判定： 3个以下指标阳性为轻症； 3个 为病重； 5个为预后较差。 2、 Bank-wise标准：主要为全身反应指标，共 8 条 (1981年提出 )。 (1)指标：心脏：休克，心动过速 ( 130次 min)，心律不齐，心电图异常；呼吸系统：呼 吸困难，肺部有啰音， PaO2 8kPa(60mmHg)， 急性呼吸

10、窘迫；肾脏：尿量 50ml h，血 BUN 或 (和 )Cr下降；代谢：血钙下降，变化；血液 ：血红蛋白和血细胞比容下降， DIC；神经系 统：烦躁，神志不清，局部体征；根据体征或 腹穿，有腹腔内出血；肌紧张，重度肠梗阻， 腹水。 (2)判定：有一条以上阳性即为重症，死亡率 50。 3、 APACHE- 计分 本法由 Knaus等创用。用于计分的指 标有肛温、平均动脉压、心率、呼吸次数、氧分压 (kPa)、动脉血 pH，血钠 (mmol L)、血钾 (mmolL) 、 血肌酐 (mol L)、血细胞比容 ( )、白细胞计数 (109 L)等 11项。 APACHE- 计分 8分者，预后不 良。

11、 4、用于判定重症 AP的 CT影像学分级标准 Ranson标准由于没有结合胰腺本身病变，特异性差， 因此国内外均建议另外加 CT影像学分级，以判别预后 。现介绍一种国内建议使用的 CT的分级标准：将胰腺 分为头、体、尾三部分，每部再分为 4小分，每小分为 1分，全胰为 12分，胰外包括小网膜腔、肠系膜血管根 部、左、右结肠旁沟，左、右肾区，每区 1分，如有全 后腹膜分离，再加 1分。判定： I级 6分； 级 7一 10 分； 级 11 14分； 级 15分。 五、诊断及鉴别诊断 （一） AP的诊断： 根据临床表现加实验室检查或 (和 )器械 检查。 诊断思路 ： 是否是急性胰腺炎 是否是重症

12、胰腺炎 是否有并发症 （二）鉴别诊断： 1、胆道疾病 （胆源性 AP） 2、急性胃肠炎 3、消化道溃疡穿孔 4、急性肠梗阻 5、心肌梗塞 （三）中医辨证分型： 1、胆胰湿热 2、热毒炽盛 临床基本证型： 肝郁气滞 肝胆湿热 脾胃实热 蛔虫上扰 六、治疗 (一 )轻型 AP以内科治疗为主 1、抑制胰腺分泌 （ 1）禁食，必要时胃肠减压： 应持续到腹痛消 失，发热消退，白细胞及血淀粉酶基本正常， 拔去胃管，再观察 12 天后可逐步恢复进食。 （ 2）抗胆碱剂：山莨菪碱 (654-2)、阿托品。 （ 3） H2受体阻断剂 ：西米替丁、雷尼替丁。 （ 4）质子泵抑制剂：奥美拉唑。 （ 4）生长抑素及其

13、类似物：施他宁、善宁。 2、抑制胰酶活性，减少胰酶合成：抑肽酶、加 贝脂、细胞毒药物。 3、镇痛 ： 654-2、哌替啶 (杜冷丁 )肌肉注射； 0.1普鲁卡因静脉滴注，但一般不用吗啡。 4、抗生素的应用：胆源性 AP可选用氨基糖苷类 、喹诺酮类、头孢菌素类及抗厌氧菌药物，其 他病因的轻型 AP也可不用。 (二 )重症 AP 1、内科治疗 (1)应用广谱高效抗生素：可选用第三代头孢菌 素或硫霉素类 (如泰能 )以降低胰腺坏死后感染 。 (2)生长抑素和生长激素联合疗法： (3)抗休克：应及时补足血容量。 (4)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱： (5)糖皮质激素：重要脏器严重并发症可用。 (6)中

14、药： 2、减少腹腔内有毒液体 ： 传统方法为手术清 除加引流，目前有试用在腹腔镜下作腹腔灌洗 ，并获初步成功。 3、手术 适应证： 胆管梗阻，且病程 3天； 急 性病程稳定，且水、电解质及酸碱平衡基本正 常； 胰腺脓肿或假性囊肿； 诊断未定，疑 有穿孔或肠坏死。 手术目的是清除坏死组织和引流灌洗。 4、重要脏器衰竭的处理 中医中药治疗 （一） 总原则： 急性脾心痛是以邪热实证为主，故其急救 当以祛邪缓急为原则， “ 急则治其标 ” 。 “ 六腑以通为用 ” ，当以通里攻下为主。 法则： 下、清、活、益 治法： 通里攻下、清热解毒、 活血化瘀、益气养阴。 临床上：分型与分期相结合的辨证施治原则

15、临床基本证型： 肝郁气滞、 肝胆湿热、 脾胃实热、 蛔虫上扰 分期： 急性反应期、 感染期、恢复期 中医中药治疗 （二）基本方药： 1、单味药：生大黄、芒硝、番泻叶、 姜黄、柴胡 2、方剂：大柴胡汤、龙胆泻肝汤、 大承气汤、柴胡疏肝散、乌梅丸 小柴胡汤、茵陈蒿汤、 黄连解毒汤、芍药甘草汤、 透脓散、仙方活命饮 中医中药治疗 （三）给药方法： 1、胃管注入、口服： 2、保留灌肠： 3、静脉滴注：生脉注射液、参附注射液、 丹参注射液、川芎嗪注射液、 清开灵注射液、柴胡注射液。 4、外敷法：局部并发症，活血散。 5、针刺疗法：止痛、止呕。 病 案 潘 ，男， 32岁 既往史：胆结石 8年，糖尿病 1

16、年，发病前大量饮酒史。 1月 22日 7PM： “ 中上腹疼痛 7小时 ” 就诊。 血 AMS 、尿 AMS ， B超：胰腺肿大，胰腺炎。 诊断： AP 1月 23日：腹痛 ，移浊（）， AMS持续 ， 诊断： SAP 转院 1月 24日 7AM： “ 中上腹疼痛 36小时 ” 就诊。 血 AMS 1673，尿 AMS 7385， BS 36.28， BUN 20.3， CR 241.6， SGPT 398， A G 34 33， WBC 19.010 9 L,N 80%,大便 OB 3+, 腹水 :血性 ,WBC3+。 T 38 ， P 159次分， R 20次分， BP 120 68mmHg 诊断： SAP 治疗：禁食，胃肠减压（保留胃管）； 奥美拉唑、杜冷丁； 抗菌素、胰岛素、 大柴胡汤胃管注入；生大黄灌肠； 丹参、生脉注射液静滴； 38 Thank you!