1、河 南 省 中 国 科 学 院 科 技 成 果 转 移 转 化 项 目 申 请 书 项目类别： 成果转化 项目名称： 申请单位（公章）： 合作单位（公章）： 填报时间： 年 月 日 河南省中国科学院科技成果转移转化中心 制 1 填 报 说 明 1.本申请书为申报河南省中国科学院科技成果转化项目的重要文字依据，请严格按照 要求进行填写。 2.申请书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无内容时填“无” ，数字一律取整 数，单位名称填写全称且与单位公章一致。 3.申请书要求内容重点突出，技术路线清晰，计划进度明确，产业化目标设置科学， 经费预算合理。 4.申请书统一使用小四号宋体字，填写完毕后与相
2、应附件 A4 纸打印并装订成册。经申 请单位和中国科学院研究所（院）分别签署意见并加盖法人单位公章后报送。 5.附件要求： （1）申请单位与中国科学院研究所（院）签订的合作协议（复印件） ； （2）中国科学院研究所（院）与申请项目有关的专利证书、科技查新报告或其他技术 权益证明等（复印件） ； （3）申请单位企业法人营业执照（或事业单位法人证书） （复印件） ； （4）申请单位有关工程技术研究中心、重点实验室等资质（复印件） 。 2 申请单位概况 单位名称 单位性质 1.企业 2.科研院所 3.高等院校 4.其他 企业登记 注册类型 1 .国 有 企 业 2.集 体 企 业 3.股 份 合 作
3、 企 业 4.联 营 企 业 5.有 限 公 司 6.股 份 有 限 公 司 7.私 营 企 业 8.港 澳 台 投 资 企 业 9.外 商 投 资 企 业 注册时间 统一社会信用代码 通讯地址 邮政编码 联 系 人 手机 电子邮箱 开户银行 银行信用等级 职工总数 中级职称技术人员数 高级职称技术人员数 获得省级以上技术 研发资质情况 1.创新龙头企业 2.高新技术企业 3.重点实验室 4.院士工作 站 5.工程技术研究中心 6.工程研究中心 7.企业技术中心 8.工程实验室 9.创新型企业 10.产品质量监督检验中心 合作单位概况 单位名称 主管部门 单位性质 1.科研院所 2.高等院校
4、单位登记 注册类型 事 业 单 位 通讯地址 邮政编码 联 系 人 手机 邮箱 项目负责人及主要参加人员 姓名 性别 年龄 学历 职称 （职务） 现从事专业 工作单位 企业 项目负责人 中科院 项目负责人 3 4 项目基本情况 项目名称 项目起止时间 项目负责人 职务/职称 学历 手机 合作方负责人 职务/职称 学历 手机 合作方式 技术领域 1.电子信息 2.先进制造 3.生物、医药和医疗器械 4.新材料及其应 用 5.绿色化工 6.新能源与高效节能 7.环境保护与资源综合利用 8.现代农业 技术水平 1.国际首创 2.国际领先 3.国际先进 4.国内首创 5.国内领先 6.国内先进 7.一
5、般水平 预 期 主 要 成 果 形 式 1.新工艺或方法 2.新设备 3.新产品或农业新品种 4.新材料 5.软件 6.专利 7.论文论著 8.研究报告 9.其他（ ） 项 目 总 投 入 （ 万 元 ） 本次申请省财政拨款（万元） 年产量 （吨、台、套） 新增就业人数 年销售收入 年创汇 年缴税总额 年净利润 项目完成后 经济效益预计 （万元） 市场占有率 国内： % 国外： % 项目产业化主要内容简介 （项目成熟度、创新点、国内外水平、市场前景、项目完成时取得的成果、经济和社会效 益） （800 字以内） 5 项目任务书编写提纲 一、摘要 1.项目实施的背景及意义； 2.项目主要内容、可行
6、性及创新点； 3.项目实施双方合作基础。 二、项目主要指标（具体、明确、量化、可考核） 1.主要技术指标； 2.预期主 要 成 果 指 标 （ 新产品、新工艺、论文、专利等） ； 3.预计产生的经济效益（项目完成时新增销售收入和利税） 、社会效益。 三、主要内容 1.项目的工作重点、关键技术的研发应用及国内外同领域比较； 2.现有市场分析及其营销策略，项目实施期间市场预测； 3.申请单位、产业化队伍、项目负责人情况介绍及主要业绩； 4.合作单位、项目负责人及引进团队情况介绍； 5.申请单位对该项目给予的支持情况等。 四、项目方案 1.项目实施地点、规模； 2.项目实施总体方案（技术路线、实施方
7、式、保障措施及配套等） 。 五、计划进度 根据项目总体方案，安排各阶段的计划进度 （包括关键节点、工作内容、阶段性目标、产业化成果等） 。 六、项目管理机制 1.项目的组织管理 （包括但不限于申请单位、合作单位的具体分工与责任） ； 2.项目组主要成员具体分工与责任； 3.项目的资金管理； 4.项目沟通协调机制； 5.项目知识产权管理； 6.项目风险分析。 七、经费来源情况说明 6 项目经费概算表 注 ： “”部 分 不 得 从 省 财 政 经 费 列 支 经费来源 预算金额（万元） 备 注 国家拨款 申请省财政拨款 市（县）财政匹配 单位自筹 其他 来源合计 经费支出预算 预算金额（万元）
8、其中，申请省财政拨款（万元） 简要说明 一、直接费用 购置设备费 试制设备费设备费 设备改造与租赁费 材料费 测试化验加工费 燃料动力费 出版/文献/信息传播/知识 产权事务费 差旅费/会议费/国际合作 与交流费 劳务费 技术支持合作费 其他费用 二、间接费用 支出合计 7 8 项目申报材料真实性承诺书 合作双方保证申请书内容的真实性、准确性。如果获得省财政专项经 费支持，将认真履行项目负责人职责，严格遵守河南省省级科技研发专 项资金管理办法的有关规定，保证项目按计划实施，并按河南省中国科 学院科技成果转移转化项目管理要求报送有关材料，接受项目检查。若填 报失实或违反规定，将承担全部责任。 申请单位项目负责人（签字）： 合作单位项目负责人（签字）： 年 月 日 9 申请单位意见： 负责人： （公章） 年 月 日 中国科学院合作单位意见： 负责人： （公章） 年 月 日 河南省中国科学院科技成果转移转化中心意见： 负责人： （公章） 年 月 日
